Tromboembolismo pulmonar de alto riesgo e isquemia cerebral aguda: presentación de caso

Resumen

La presentación de tromboembolismo pulmonar de alto riesgo en paciente con evento isquémico cerebral agudo, a pesar de ser infrecuente, implica alto riesgo de morbimortalidad y un reto para el clínico respecto a su manejo. La trombolisis como manejo inicial está contraindicada dado el riesgo incrementado de sangrado intracraneal, por tal motivo deben plantearse otras terapias alternativas de reperfusión. Presentamos el caso de una paciente de 45 años con cuadro clínico de seis meses de evolución dado por cefalea en quien se diagnosticó aneurisma del segmento cavernoso de la arteria carótida interna izquierda, sometiéndose a embolización y presentando migración de múltiples trombos desde posición proximal de stent, con trombolisis fallida y desarrollo de isquemia hemisférica ipsilateral; quien posteriormente presenta tromboembolismo pulmonar de alto riesgo, manejado mediante tromboaspiración y trombolisis farmacológica selectiva guiada por catéter e implantación de filtro de vena cava inferior. La trombolisis farmacológica selectiva guiada por catéter constituye la estrategia de reperfusión con la mejor relación riesgo/beneficio en el contexto de isquemia cerebral aguda y tromboembolismo pulmonar de alto riesgo. Asimismo, es posible utilizar otras alternativas para disminuir el riesgo de recurrencia, tales como los filtros venosos y la compresión neumática intermitente.

Introducción

Se estima que una de cada 20 personas muere anualmente en Estados Unidos debido a isquemia cerebral [1], constituyéndose como la quinta causa de defunción y la principal entidad asociada a discapacidad a largo plazo, con una prevalencia de 3,29 casos por cada 1000 habitantes [2]. En Colombia, la prevalencia del evento cerebrovascular isquémico en los últimos 30 años ha fluctuado entre 1,4 a 1,9 casos por 1000 habitantes [3]. Así mismo, el tromboembolismo pulmonar afecta de 500 a 600 mil personas cada año en el mundo y, de no ser tratado, se asocia con una significativa tasa de mortalidad (de hasta el 30 %) [4]. La asociación entre isquemia cerebral y tromboembolismo pulmonar está escasamente documentada, de acuerdo con los resultados de un estudio realizado en Ontario, Canadá, se encontró que de un total de 11.287 pacientes con acci-dente cerebro vascular isquémico, 89 de ellos presentó embolia pulmonar asociada, con una incidencia del 0,78 % a los 30 días posteriores a la admisión en el hospital con una mortalidad hospitalaria del 31,5 % [5]. Así mismo, se considera que sin ninguna profilaxis, el 75 % de los pacientes con hemiplejia desarrollarán enfermedad tromboembólica venosa y un 20 % embolia pulmonar, que será mortal en el 1-2 % [6]. De acuerdo a la última actualización del American College of Chest Physicians [7], en casos de embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica, la trombolisis sistémica, junto a la anticoagulación, es la terapia de elección, la cual, según el ensayo PEITHO se asocia a una incidencia de hemorragia cerebral del 2% [8]. Sin embargo, la isquemia cerebral reciente, es una contraindicación absoluta para el empleo de la terapia fibrinolítica en el contexto de embolia pulmonar, dado el riesgo incrementado de eventos cerebrales hemorrágicos, por lo que la ocurrencia simultánea de estas dos entidades plantea un importante reto terapéutico. De acuerdo con lo anterior, el presente reporte de caso tiene como objetivo plantear la tromboaspiración y la trombolisis farmacológica selectiva guiada por catéter más implantación de filtro de vena cava inferior como alterativa terapéutica a la terapia fibrinolitica en caso de que esta última se encuentre contraindicada.

Héctor Julio Meléndez Flórez1, ViViana PaHolaruedaroJas2, GustaVoadolFodoMínGuezraMírez3, Paola María Blanco Pertúz4, Marianindira BerBeo Flórez5

1Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación. Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Especialista en Docencia Universitaria. Magíster en Epidemiología. Profesor Titular UIS. Posgrado de Anestesiología y Reanimación. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga. Santander. Colombia

2 Residente de III año de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Santander. Universidad Industrial de San-tander. Bucaramanga. Santander. Colombia.

3 Médico interno. Semestre XII. Hospital Universitario de Santander. Universidad del Magdalena. Bucaramanga. Santander. Colombia.

4 Médico interno. Semestre XII. Hospital Universitario de Santander. Universidad del Magdalena. Bucaramanga. Santander. Colombia.

5 Médico y cirujano. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga. Santander. Colombia

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