Glomerulonefritis colapsante con marcadores de desdiferenciación podocitaria en síndrome hemofagocítico secundario a linfoma hepatoesplénico de células T

Resumen

El síndrome hemofagocítico es una condición clínica e histológica grave, secundaria a diferentes procesos. La glomerulonefritis colapsante es una podocitopatía proliferativa, generalmente de pronóstico desfavorable para la función renal. Se presenta un caso en el que las dos condiciones aparecieron asociadas, lo cual es una forma infrecuente de presentación del linfoma hepatoesplénico de células T. Se discute, asimismo, el papel de los marcadores de desdiferenciación podocitaria en esta glomerulopatía, y se revisan la fisiopatología y el tratamiento.

El síndrome hemofagocítico es una condición clínica e histológica grave que se define como una exacerbación del sistema inmunitario, fundamentalmente macrofagocítica, secundaria a varios procesos autoinmunitarios, infecciosos, tóxicos y neoplásicos, entre ellos, el linfoma (1,2). Este cuadro etiológico lo comparte con la glomerulonefritis colapsante, una podocitopatía proliferativa renal de pronóstico desfavorable (3). Se presenta un caso en el que se asocian el síndrome hemofagocítico y la glomerulonefritis colapsante, lo cual es una forma infrecuente de presentación del linfoma hepatoesplénico de células T. Se discuten, además, la fisiopatología y el tratamiento de las dos condiciones.

Caso clínico

Se trató de un varón senegalés de raza negra y de 48 años de edad, residente en España desde hacía 48 meses, y sin antecedentes médicos conocidos, salvo un episodio de malaria tratado años atrás. Acudió a urgencias con malestar general, fiebre, cefalea y vómitos acuosos de una semana de evolución, señalando haber tenido micciones de orina oscura y espumosa durante varias semanas. En el examen clínico, el paciente tenía tensión arterial normal, temperatura de 37,7 o C y facies edematosa sin edema periférico asociado. En los exámenes de laboratorio, presentó leucopenia (2.090 leucocitos/µl, fórmula leucocitaria normal), trombocitopenia (104.000/µl), hemoglobina (13 g/L, la cual descendió a 9,7 g/dl posteriormente), frotis indicativo de proceso infeccioso sin presencia de hemoparásitos, aumento de siete veces en las concentraciones de glutamato-oxalacetato transaminasa (GOT) y de glutamato piruvato transaminasa (GPT), de ferritina (3.418 ng/ml) y de triglicéridos (385 mg/dl). Los valores de la urea, la creatinina (0,9 mg/dl), los iones, la albúmina, la proteína C reactiva y la coagulación, eran normales. En el análisis de orina se encontró proteinuria (18 g/24 horas), cilindruria y sedimento inactivo. Los hemocultivos y los estudios de microbiología fueron negativos (citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus de la hepatitis B y de la hepatitis C, HIV, herpes simple 1, 2 y 6, gripe A y B, adenovirus, micoplasma, Chlamydia, Leishmania, Leptospira, Plasmodium, parvovirus B19, esquistosoma, estrongiloides, filaria, malaria, Brucella y Rickettsia), así como la prueba de Mantoux, los análisis de autoinmunidad (ANCA, ANA, ADN, ENA, antifosfolípido, C3-4, ECA, IgA, IgG, IgM) y la electroforesis de proteínas séricas. La radiografía inicial de tórax fue normal y en la ecografía se evidenció esplenomegalia (16 cm), hepatomegalia homogénea leve y riñones simétricos de 13 cm de longitud con hiperecogenicidad cortical. Establecido el diagnóstico sindrómico de proteinuria nefrótica y bicitopenia con síndrome febril y hepatoesplenomegalia, se practicó una biopsia renal en la que se contabilizó un número variable de glomérulos, aproximandamente 21 según las sección evaluada, de los cuales solo uno estaba esclerosado globalmente. En los glomérulos no esclerosados se advirtieron cambios de colapso del ovillo en cuatro a cinco; en uno a dos de ellos el colapso era global, en tanto que en los restantes era segmentario. Tambien se observó hipertrofia e hiperplasia de podocitos. En el compartimento túbulo-intersticial se observó dilatación de la luz con signos de isquemia, siendo normales el intersticio y los vasos. La inmunofluorescencia resultó inespecífica y la inmunohistoquímica compatible con la glomerulonefritis colapsante, y expresó los típicos marcadores de desdiferenciación podocitaria (figuras 1 y 2). Ante estos resultados, y habiendo descartado razonablemente un proceso infeccioso subyacente como causa de la glomerulopatía colapsante (cuadro 1), se obtuvo una biopsia por aspiración de la médula ósea, en la cual se encontraron signos claros de hemofagocitosis (figura 1). El estudio se amplió para determinar la presencia de subpoblaciones linfocitarias periféricas, con lo cual se evidenció un aumento de células natural killers (NK) (28 %) y linfocitos T citotóxicos (58 %). Los resultados de la tomografía computadorizada de tórax, abdomen y pelvis, practicada para descartar un eventual síndrome linfoproliferativo, no fueron concluyentes (cuadro 1). Aunque se instauró el tratamiento con corticoides, el paciente evolucionó rápidamente a falla hepática y renal, con pancitopenia y coagulopatía grave, por lo que precisó hemodiálisis, tras lo cual falleció a los diez días del ingreso. El estudio anatomopatológico post mortem de muestras del hígado y el bazo, evidenció una infiltración neoplásica difusa y masiva de linfocitos T en los espacios portales y los espacios sinusoidales hepáticos, así como en los cordones y sinusoides del bazo, con atrofia secundaria de la pulpa blanca, indicativos de un linfoma hepatoesplénico de células T (figura 3). Posteriormente, se conoció el resultado negativo del cultivo para micobacterias, llevado a cabo con las muestras obtenidas por biopsia. El diagnóstico final fue el de síndrome nefrótico por glomerulonefritis colapsante secundaria a síndrome hemofagocítico como forma de presentación de un linfoma hepatoesplénico de células T

María Adoración Martín-Gómez1 , Mercedes Caba-Molina2 , María José Viciana-Martínez Lage3 , Rosa Ortega-Salas4 , Alicia Sánchez-Crespo5 , Manuel Jesús Soriano-Pérez6 , Mercedes Gómez-Morales2

1 Unidad de Nefrología, Hospital de Poniente, El Ejido, España

2 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital San Cecilio, Granada, España

3 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Poniente, El Ejido, España

4 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

5 Unidad de Hematología, Hospital de Poniente, El Ejido, España

6 Servicio de Medicina Interna, Hospital de Poniente, El Ejido, España

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