Hemoglobina glicada (HbAa1c). Utilidad y limitaciones en pacientes con enfermedad renal crónica
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- 3 de septiembre de 2018
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Resumen
La diabetes tipo 2 (DM2) es uno de los grandes problemas de salud pública a nivel mundial y uno de los mayores desafíos del siglo XXI. La glucemia es un parámetro de laboratorio fácil de evaluar y ocupa un rol fundamental tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la DM. La determinación de proteínas glicadas, en especial la hemoglobina (HbA1c) y las proteínas séricas (fructosamina) permiten cuantificar el promedio de la misma a lo largo de semanas o meses, complementando el monitoreo glucémico. Los métodos que se implementan para lograr el control glucémico en la enfermedad renal crónica (ERC) se extrapolan de estudios con DM sin ERC, debido a la falta de evidencia de estudios randomizados de alta calidad en esta población. Se debe considerar que en ERC existen cambios metabólicos que determinan que la hemoglobina (Hb) presente comportamientos variables, motivo por el que surge la discusión de si la HbA1c constituye un marcador confiable para definir control glucémico o de utilidad en la predicción del desarrollo de complicaciones en esta subpoblación. Se presenta una revisión acerca del rol de la HbA1c en el paciente con DM sin ERC para luego mostrar las dificultades que se presentan en la subpoblación con ERC, centrándose especialmente en los pacientes en tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal.
INTRODUCCIÓN
La diabetes tipo 2 (DM2), es uno de los grandes problemas de salud pública a nivel mundial(1) y uno de los mayores desafíos del siglo XXI. Se considera junto a la obesidad una de las mayores epidemias de las enfermedades crónicas no trasmisibles,(2) con un incremento global alarmante.(3-4) El impacto económico es enorme, en 2010 el gasto global en salud atribuible a la DM fue estimado en US$ 376 billones, lo que implicó un 12% del gasto global total de todas las enfermedades.(5)
La glucemia es un parámetro de laboratorio fácil de evaluar y ocupa un rol fundamental tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la DM. Las pruebas que expresan la hiperglucemia crónica deben ser jerarquizadas dado que constituyen una herramienta que permite evaluar la eficacia de la terapéutica. La determinación de proteínas glicadas, en especial la hemoglobina (HbA1c) y las proteínas séricas (fructosamina) permiten cuantificar el promedio de la misma a lo largo de semanas o meses, complementando el monitoreo glucémico.(6)
La HbA1c permite valorar el control glucémico sin ayunas, en cualquier momento del día, presenta baja variabilidad biológica,(7) no se altera con el estrés y no presenta inestabilidad de la muestra. Estos factores junto a la documentación de que predice el desarrollo de complicaciones crónicas microvasculares(8) y macrovasculares,(9) permite considerarla como una variable para la toma de decisiones en el manejo integral de los pacientes; numerosas guías de recomendaciones sugieren su medición en intervalos regulares.
El incremento en la expectativa de vida en DM como consecuencia de un mejor control, han generado consecuencias inesperadas: una alta incidencia y prevalencia de trastornos crónicos.(10) Aproximadamente el 60% de las muertes a nivel global se relacionan con procesos crónicos, con una proyección de incremento adicional del 15 % hacia 2020.(11) Una de las alteraciones crónicas más importantes es la enfermedad renal crónica (ERC); su crecimiento se ve favorecido por el envejecimiento de la población, el aumento de la prevalencia de la DM, obesidad, hipertensión arterial y síndrome metabólico, entre las causas más frecuentes. La DM, como factor de riesgo de ERC, presenta un Odds Ratio de 1.66 (1988-1994) con incremento progresivo hacia 2.33 (2007-2012).(12) El costo global de los DM asociada con ER (ERDM), debido a la relación con enfermedades cardiovasculares (ECV) y la necesidad de tratamientos sustitutivos, implica una alta erogación económica.(13)
Los métodos que se implementan para lograr el control glucémico en ERC se extrapolan de estudios con DM sin ER, debido a la falta de evidencia de estudios randomizados de alta calidad en esta población. Se debe considerar que en ER existen cambios metabólicos que determinan que la hemoglobina (Hb) presente comportamientos variables, motivo por el que surge la discusión de si la HbA1c constituye un marcador confiable para definir control glucémico o de utilidad en la predicción del desarrollo de complicaciones en esta subpoblación.(14)
La enorme controversia y limitaciones en esta temática determinan que es un verdadero desafío realizar un revisión para conocer las ventajas y limitaciones en el uso de la HbA1c como herramienta en las diferentes etapas de la ER y poder plantear hacia un futuro alternativas que posibiliten el uso de nuevas opciones, para un mejor abordaje en el diagnóstico, seguimiento y pautas de tratamiento de estos pacientes.
El único camino para evaluar la adecuación del tratamiento y realizar intervenciones cuando no se han logrado los objetivos, es el estudio de los niveles de glucemia de ayuno (GA) y/o post-prandial (GPP) y el control glucémico a largo plazo (HbA1c y/o monitoreo continuo).
Dados los resultados que se observaron en el Estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)(8) y en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS),(15) existe un amplio consenso de un gran beneficio al obtener y mantener los niveles de glucemia dentro del rango establecido.(16) (Tabla 1)
Dado que en estos estudios se excluyeron pacientes con ERC es nuestra intención compartir las dificultades que presentan los pacientes con ERDM para la utilización de la HbA1c como objetivo glucémico, destacando los factores que se agregan frente a este contexto.
En la primera parte haremos una revisión del rol de la HbA1c en el paciente con DM sin ER para luego mostrar las dificultades que se presentan en la subpoblación con ERC, centrándonos especialmente en los pacientes en tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal. Lo abordaremos considerando que se trata de un tema controversial.
Guillermo De’Marziani
Centro de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial (CEREHA), Buenos Aires Argentina
Alicia Ester Elbert
Centro de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial (CEREHA), Buenos Aires Argentina
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