Utilidad de la crio-tecnología para uso diagnóstico y terapéutico en neumología intervencionista: crio-biopsia pulmonar transbronquial y crioterapia
- netmd
- 25 de enero de 2019
- Neumonología
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El uso de la crio-tecnología (CBPTB) en broncoscopia esta descrita desde 19771–3, las criosondas fueron utilizadas inicialmente en la reducción de tumores que ocluían el lumen de la vía aérea carentes de efectos inmediatos, lo que conducía a necrosis de los tejidos requiriendo procedimientos broncoscópicos de limpieza posteriores. Las modificaciones en la técnicas en crio-tecnología generaron mayor poder de congelamiento y mayor fuerza de tensión condujeron al uso de esta tecnologia dentro del manejo paliativo de obstrucciones bronquiales por tumores de crecimiento exofítico y en la remoción de tejidos de granulación, cuerpos extraños y coágulos alojados en la vía aérea central3.
Sin embargo, el uso de la CBPTB como medio para la obtención de biopsias de parénquima pulmonar a través de broncoscopia, en especial la criobiopsia pulmonar transbronquial ha reportado ser de gran utilidad en el estudio de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), en especial cuando su clasificación diagnostica es dificultosa debido a los hallazgos tanto clínicos como tomográficos no concluyentes, requiriendo muestras de tejido pulmonar para estudio histopatológico, obteniendo así un diagnóstico, pronóstico y tratamiento más preciso4–6.
El bajo rendimiento diagnóstico de las muestras de biopsia transbronquial convencional o con fórceps en EPID, que oscila entre 9% a 37%7,8, hizo que la biopsia pulmonar quirúrgica (BPQ) sea recomendada como el estándar de oro. Sin embargo, la BPQ, ya sea por toracoscopía video asistida (VATS) o por toracotomía; tiene mayor morbilidad, riesgo de exacerbación de EPID9,10, estancia hospitalaria promedio de 6,2 días y mortalidad a 30 días que oscila entre 2,7% a 21,7%11,12.
Los estudios realizados a la fecha indican que la CBPTB es, actualmente, el procedimiento de elección para estudio de la EPID de causa no clara13,14.
Pretendemos con esta revisión, dar a conocer los aspectos técnicos de la CBPTB, otros usos diagnóstico y terapéutico actuales y resaltar los aspectos más importantes de los trabajos realizados.
Aspectos técnicos
El mecanismo de acción del equipo de crioterapia está basado en el efecto Joule-Thompson, donde la liberación de gas líquido comprimido a alto flujo en la punta de la criosonda se expande rápidamente y genera descenso térmico hasta −75°C a −89°C. El gas utilizado (dióxido de carbono u óxido nitroso) es aplicado a altas presiones (45 bar) a través del canal central de la criosonda. El equipo Erbe Elektromedizin GmBH, utiliza criosondas de 1.9 mm y 2.4 mm de diámetro, lo que define el tamaño de las muestras15–17.
El procedimiento es bajo sedación profunda o anestesia general, asegurando la vía aérea con tubo orotraqueal (TOT) N. ° ≥ 8, mascara laríngea N. ° ≥ 4 o broncoscopio rígido, permitiendo extracción de la muestra y fácil reingreso.
Se evalúa la tolerancia a la oclusión bronquial para control de hemostasia que se realiza postbiopsia inmediata del bronquio lobar o segmentario del sitio elegido para la crio-biopsia18,19, ya sea con catéter Fogarty con balón, bloqueador endobronquial de Arndt® o balón para dilatación, que se puede introducir por externo al TOT, o por el canal lateral del mismo, o por el broncoscopio rígido externo al broncoscopio flexible.
Luego, se introduce la criosonda a través del broncoscopio flexible, bajo visión fluoroscópica, posicionándose aproximadamente a 2 cm de la superficie pleural (o cuando encuentra resistencia, se retira aproximadamente 1-1,5 cm)20. Si queda en una ubicación más periférica existe un mayor riesgo de neumotórax (debido a la cercanía con la superficie pleural) y si se ubica más central puede aumentar el riesgo de sangrado (debido al tamaño de los vasos)17,18.
El tiempo de activación es de 5 a 7 segundos. La extracción se realiza en bloque, tanto del videobroncoscopio junto a la criosonda con el fragmento pulmonar congelado y adherido (puesto que el tamaño de la muestra no permite su retirada a través del canal de trabajo), el proceso se realiza mediante tracción firme y rápida para lograr desprendimiento de la muestra15,17,19. Finalmente, la punta de la sonda con la biopsia adherida es sumergida inmediatamente en un frasco con formalina a 10% y luego se lava el extremo distal de la sonda.
La continuidad de toma de muestras debe hacerse en ausencia de sangrado. El número de biopsias a tomar oscila habitualmente entre 4-618.
Durante el procedimiento e inmediatamente finalizado, se realiza control con fluoroscopia, y en las primeras 3 h debe realizarse radiografía de tórax y ante síntomas o signos que sugieran la posibilidad de neumotórax18.
De manera complementaria, muchos centros están utilizando endosonografía endobronquial radial para guiar las biopsias en lesiones periféricas21,22.
Franco Montufar1
Adnan Majid5
Sebastian Fernandez-Bussy6
1Servicio de Neumología, Universidad de Antioquia. Colombia
2Servicio de Neumología, Hospital Universitario Fundacion Favarolo. CABA. Argentina
3Facultad de Medicina, Universidad San Sebastián, Concepción. Chile
4Division of Pulmonary and Critical Care. Massachusetts General Hospital-Harvard Medical School, Boston. United States
5Division of Interventional Pulmonology and Thoracic Surgery. Beth Israel Deaconess Medical Center-Harvard Medical School, Boston. United States
6Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mayo Clinic Jacksonville, Florida. United States
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