Bronquiolitis obliterante secundaria a tuberculosis pulmonar

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• 6 de septiembre de 2018
• Neumonología
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Resumen

La bronquiolitis obliterante es una enfermedad crónica, infrecuente y grave producto de una lesión que afecta fundamentalmente a la pequeña vía aérea. Puede aparecer luego de un trasplante de médula ósea o pulmón, de enfermedades infecciosas o inhalación de humo o vapores tóxicos, o asociada a enfermedades del tejido conectivo. 
Presentamos el caso de un paciente con un cuadro clínico y funcional, e imágenes, sospechosas de bronquiolitis obliterante posterior a enfermedad pulmonar por Mycobacterium tuberculosis, con respuesta parcial al tratamiento indicado.

Introducción

La bronquiolitis obliterante (BO) es una enfermedad crónica, infrecuente y grave, producto de una lesión que compromete fundamentalmente la pequeña vía aérea, produciendo obstrucción al flujo aéreo, que se pone de manifiesto en los estudios funcionales respiratorios y de imágenes. El conjunto de etiologías es variado e incluye el trasplante de médula ósea o pulmón, enfermedades infecciosas, enfermedades del tejido conectivo y la inhalación de humo o vapores tóxicos, entre otras. Los casos de etiología infecciosa son más frecuentes en la población pediátrica y se deben especialmente a agentes virales (virus sincicial respiratorio, adenovirus, influenza, parainfluenza), Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium spp y otras1. Las características histológicas de la bronquiolitis inflamatoria de origen infeccioso, como la producida a consecuencia de la enfermedad por micobacterias, no difiere esencialmente de la que resulta de la afectación por otras afecciones. Sin embargo, en nuestro medio, es importante tener en cuenta la posibilidad de tuberculosis pulmonar para considerar el tratamiento específico, ya que en el caso de indicar terapia corticoide, la evolución podría ser adversa2.

Caso clínico

Varón de 20 años de edad, sin antecedentes de relevancia. Consultó por cuadro de disnea progresiva, registros febriles y sudoración nocturna intermitente, de aproximadamente seis meses de evolución. 
Al ingreso se encontraba taquipneico. Manifestó haber perdido algunos pocos kilos. En la tomografía computada (TC) de tórax se evidenciaba un infiltrado micronodulillar bilateral a predominio de lóbulos inferiores (Figura 1) y patrón en mosaico (Figura 2); hallazgos similares se observaron en la radiografía de tórax. La tinción Ziehl-Neelsen de muestras de esputo resultó negativa.

Por alta sospecha de tuberculosis se inició tratamiento específico con pirazinamida, rifampicina, isoniazida y etambutol. No recibió tratamiento con corticoides. El paciente desarrolló insuficiencia respiratoria que requirió asistencia respiratoria mecánica (ARM). Se realizó fibrobroncoscopía con lavado bronquio-alveolar y biopsia transbronquial que revela lesión granulomatosa con necrosis central BAAR positivo, sin poder evidenciar estructuras bronquiolares en la muestra obtenida, con cultivo positivo para Mycobaterium tuberculosis. 
Evolucionó con lenta mejoría. Al momento del alta refería disnea clase funcional (CF) III. La espirometría mostraba un patrón obstructivo severo con FEV1/FVC 58; FVC 1.70L (41%); FEV1 0.93L (27%) con prueba broncodilatadora no significativa. Se repitió la TC de tórax que mostró principalmente patrón en mosaico, con franca mejoría de los infiltrados sin lesiones cicatrizales de relevancia. 
Luego de cinco meses de terapéutica específica, se constató mejoría de la disnea (CF I) y del estudio funcional respiratorio (FEV1 1.30 L). El paciente completó nueve meses de tratamiento. 
Teniendo en cuenta los estudios complementarios realizados (TC de tórax con patrón en mosaico y estudio funcional respiratorio con obstrucción severa), la presencia de tuberculosis pulmonar como única patología concomitante y el estado clínico del paciente, se desestimó la realización de biopsia pulmonar interpretando el cuadro como bronquiolitis obliterante secundaria a infección por Mycobacterium tuberculosis.

Vanessa Prado¹, Andrés Avila¹, Mariano Fielli¹, María de los Angeles Bigot¹, Alejandra González¹, Yanina Asquineyer¹

¹ Servicio de Neumonología, Hospital Alejandro Posadas, Haedo, Pcia de Buenos Aires, Argentina

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http://www.ramr.org/articulos/volumen_18_numero_1/casuisticas/casuistica_bronquiolitis

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