Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología

RESUMEN

Existen varias guías de práctica clínica tanto nacionales como internacionales para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico. No obstante, la mayoría de las guías disponibles no están diseñadas para población mexicana o solamente son para el manejo de manifestaciones específicas como nefritis lúpica o para algún estado fisiológico como el embarazo. El Colegio Mexicano de Reumatología se propuso elaborar unas guías de práctica clínica que conjuntaran la mayor parte de las manifestaciones de la enfermedad y que incluyeran adicionalmente pautas en situaciones controversiales como lo son la vacunación y el periodo perioperatorio. En el presente documento se presenta la «Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico» propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología, que puede ser de utilidad principalmente a médicos no reumatólogos que se ven en la necesidad de tratar a pacientes con lupus eritematoso sistémico sin tener la formación de especialistas en reumatología. En esta guía se presentan recomendaciones sobre el manejo de manifestaciones generales, articulares, renales, cardiovasculares, pulmonares, neurológicas, hematológicas, gastrointestinales, respecto a la vacunación y al manejo perioperatorio.

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de comportamiento clínico muy heterogéneo, caracterizada por remisiones y exacerbaciones. La incidencia y prevalencia ajustada por edad por 100.000 personas es de 5,5 (IC 95%: 5,0-6,1) y 72,8 (IC 95%: 70,8-74,8)1. No se tiene un registro nacional de casos en México, pero se sabe que existen diferencias sustanciales de la carga de la enfermedad en diferentes poblaciones y diferentes países2, por ejemplo, la población afroamericana tiene una incidencia y prevalencia de más de 2veces la de la población caucásica1. Aun entre poblaciones «hispánicas», que es como suele agruparse a los latinoamericanos en los estudios clínicos, existen importantes diferencias en la presentación de la enfermedad3.

Existen varias guías de práctica clínica (GPC) tanto nacionales como internacionales para el tratamiento del LES4-7, no obstante, la mayoría de las GPC disponibles no están diseñadas para población mexicana o solamente son para el manejo de manifestaciones específicas, como nefritis lúpica, o para algún estado fisiológico, como el embarazo. La existencia de guías nacionales facilita la incorporación de ciertas enfermedades a los planes nacionales de salud. Hasta el momento no existe en el país una propuesta de manejo para esta enfermedad que abarque a representantes de los principales sistemas de salud de forma global y estandarizada.

La enfermedad tiene características propias en los distintos grupos étnicos, tal como se ha informado en cohortes como LUMINA y GLADEL8,9. Los mestizos tienen formas graves, con mayor frecuencia de glomerulonefritis, mayor mortalidad y mayor daño acumulado. Asimismo, algunas manifestaciones, tales como las neuropatías desmielinizantes y la mielitis transversa, son más frecuentes en poblaciones latinoamericanas, si bien suelen responder mejor al tratamiento que las poblaciones caucásicas10,11. Se han publicado algunos estudios en pacientes mexicanos, en los que se evalúan variantes bioquímicas que pudieran estar relacionadas con la respuesta terapéutica12, así como terapias específicas de inducción por nefropatía lúpica13 o respuesta específica a fármacos biológicos14. Sin embargo, estos estudios tienen la debilidad de haber sido hechos en poblaciones cautivas, con un número reducido de participantes, por lo que no se pueden establecer peculiaridades generales de los pacientes mexicanos ni generalizar una recomendación con base en esa evidencia local.

Estos hechos justifican la elaboración de guías nacionales en un país en donde la mayoría de la población es mestiza y requiere acceso a sistemas públicos de salud para la obtención tanto de consulta médica como de tratamiento.

Con base en lo anterior, el Colegio Mexicano de Reumatología (CMR) se propuso elaborar una GPC que conjuntara la mayor parte de las manifestaciones de la enfermedad y que incluyera, adicionalmente, pautas en situaciones controversiales como lo son la vacunación y el periodo perioperatorio. Si bien las recomendaciones emitidas en esta GPC están basadas en evidencia científica, todas las guías tienen limitaciones para la toma de decisiones individuales, ya que cada paciente tiene características únicas y, por lo tanto, este documento, como su nombre lo dice, solo tiene la intención de ser una guía y de ninguna manera pretende sustituir o limitar el juicio clínico del médico. La publicación de esta GPC es el comienzo de un proceso de actualización continua que llevará a cabo el CMR cada 2 años o cuando sea pertinente a la luz de nueva evidencia. A manera de complemento de la presente guía se está preparando el informe de la evidencia que sustenta las recomendaciones, que será publicado más adelante.

Al desarrollar esta guía, nos propusimos enfocarnos en un rango amplio de pacientes. Para emitir las recomendaciones se tomaron en cuenta publicaciones de pacientes con LES y afección en todos los órganos y sistemas, con posibles comorbilidades. Los únicos 2casos que no se consideraron fueron la población pediátrica y el lupus en el embarazo porque el CMR ya cuenta con una guía al respecto5. Dado que la respuesta al tratamiento y la presentación de la enfermedad pueden diferir en distintos grupos étnicos, las recomendaciones fueron realizadas con población mexicana en mente. El contexto socioeconómico del país fue tomado en consideración en virtud de que el costo de algunos fármacos puede ser muy alto para pacientes no asegurados o derechohabientes o para las mismas instituciones de salud. Las recomendaciones que se presentan en esta guía, por lo tanto, son aplicables a pacientes mexicanos adultos no gestantes con LES.

Este documento fue realizado con el objetivo de proporcionar una guía lo más completa posible que sirviera de apoyo especialmente a médicos no reumatólogos que se ven en la necesidad de tratar a pacientes con LES sin tener la formación de especialistas en reumatología. Es común que médicos de atención primaria o de otras especialidades tengan que hacer frente al manejo de pacientes con LES debido al bajo número de reumatólogos en las instituciones de salud. Es importante resaltar que los pacientes con LES deben ser tratados por reumatólogos, pero, a falta de esta opción, esta guía puede proporcionar información útil basada en evidencia y servir de apoyo para la toma de decisiones en el tratamiento de estos pacientes. En esta guía se presentan recomendaciones sobre el manejo de manifestaciones generales, articulares, renales, cardiovasculares, pulmonares, neurológicas, hematológicas, gastrointestinales.

Daniel Xibillé-Friedmanna, Marcela Pérez-Rodríguezb,c, Sandra Carrillo-Vázquezd, Everardo Álvarez-Hernándeze, Francisco Javier Acevesf, Mario C. Ocampo-Torresg, Conrado García-Garcíah, José Luis García-Figueroai, Javier Merayo-Chalicoj, Ana Barrera-Vargasj, Margarita Portela-Hernándezj, Sandra Sicsikk, Lilia Andrade-Ortegal, Víctor Manuel Rosales-Don Pablol, Aline Martínezm, Pilar Prieto-Seyffertn, Mario Pérez-Cristóbalj, Miguel Ángel Saavedrao, Zully Castro-Colíno, Azucena Ramosp, Gabriela Huerta-Silq, María Fernanda Hernández-Cabrerar, Luis Javier Jarac,s, Leonardo Limón-Camachot, Lizbet Tinajero-Nietou, Leonor A. Barile-Fabrisv,

a Subdirección de Enseñanza, Investigación y Capacitación, Servicios de Salud de Morelos, Morelos, México

b División de Desarrollo de la Investigación, Coordinación de Investigación en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

c Unidad de Investigación, Colegio Mexicano de Reumatología, Ciudad de México, México

d Servicio de Reumatología, Hospital Regional 1.° de Octubre, ISSSTE, Ciudad de México, México

e Servicio de Reumatología, Hospital General de México, Dr. Eduardo Liceaga, SSA, Ciudad de México, México

f Hospital General Regional 46, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara (Jalisco), México

g Servicio de Medicina Interna, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

h Centro de Radiodiagnóstico Médico, Villahermosa (Tabasco), México

i Instituto Nacional de Nutrición y Ciencias Médicas Salvador Zubirán, Ciudad de México, México

j Servicio de Reumatología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

k Hospital de Especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad N.° 71, Instituto Mexicano del Seguro Social, Torreón (Coahuila), México

l Servicio de Reumatología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México

m Servicio de Reumatología, Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez, Ciudad de México, México

n Centro Médico ABC, Ciudad de México, México

o Servicio de Reumatología, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

p Centro Médico Nacional del Noreste N.° 25, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey (Nuevo León), México

q Subdirección, Hospital General de México, Dr. Eduardo Liceaga, SSA, Ciudad de México, México

r Hospital General Regional 220, Instituto Mexicano del Seguro Social, Toluca (Estado de México), México

s Dirección de Enseñanza, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

t Hospital Central Norte PEMEX, Ciudad de México, México

u Hospital General Regional N.° 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Santiago de Querétaro, Querétaro, México

v Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México, México

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.reumatologiaclinica.org/es-guia-practica-clinica-el-manejo-articulo-S1699258X18300901

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