Absceso subpectoral como diagnóstico diferencial de hombro doloroso – reporte de un caso

Resumen

Los síndromes dolorosos del hombro son relativamente comunes en la práctica clínica. Habitualmente son causados por un número limitado de patologías. Dentro de los diagnósticos diferenciales, el pinzamiento subacromial, las lesiones aisladas del manguito rotador, capsulitis adhesiva, tendinitis cálcica, patología degenerativa de las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, y la inestabilidad crónica del hombro, son causas comunes. Causas infrecuentes son la rotura del tendón del bíceps, neuralgias, patología infecciosa articular y tumores del hombro. Un absceso subpectoral sin sintomatología infecciosa clara es una causa extremadamente rara de hombro doloroso en el adulto. Presentamos el caso de un paciente de 60 años, que inicia con un cuadro de hombro doloroso cuya causa se identifica como un absceso subpectoral por staphylococcus aureus que se maneja con drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico endovenoso con buenos resultados.

Caso Clínico

Paciente de sexo masculino, 60 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II, con buen control y tratamiento.

Consulta inicialmente con médico general por cuadro de tres días de evolución de dolor mal caracterizado en hombro derecho, con irradiación a brazo ipsilateral de inicio súbito luego de levantar objeto de 30 Kg. En el momento de la consulta se realizaron pruebas específicas para evaluación del manguito rotador, que incluyeron test Jobe, Patte, Gerber y Speed test, las que resultaron negativas. Se indicó realización de electrocardiograma, informado por cardiólogo como normal. Se diagnosticó síndrome de hombro doloroso derecho, indicándose antiinflamatorios no esteroidales y fisioterapia. Ante la persistencia de sintomatología, consultó en nuestro centro traumatológico. En dicha ocasión destacó normalidad en la inspección de piel circundante a la articulación del hombro y sin lesiones en la axila. A la palpación, dolor en región deltopectoral asociado a limitación en rango de movimiento activo, con flexión anterior de 160°, extensión 50°, abducción limitada a 120°, rotación externa dolorosa y limitada a 30°, rotación interna dolorosa pero completa. Examen neurovascular de la articulación del hombro normal.

Se indicó la realización de ecotomografía de la región deltopectoral derecha en la que destacó una tendinosis cálcica del subescapular y supraespinoso además de un foco de edema en relación al músculo pectoral mayor ([Fig. 1]). Se indicó continuar con fisioterapia y analgésicos.

Tres días después y ante la nula respuesta a la terapia indicada, el paciente consulta nuevamente con el traumatólogo. En el examen físico destacó paciente afebril y en buen estado general, signos vitales dentro de rangos normales. En la inspección, ligero aumento de volumen en región pectoral derecha, ausencia de lesiones en la piel circundante y axila. A la palpación región indurada y tumefacta sobre el pectoral mayor, sin calor local ni eritema, sin adenopatías cervicales ni axilares. En examen motor, persistencia de dolor en abducción y rotación externa, examen neurovascular del hombro y brazo dentro de rangos normales, en consecuencia, se solicitó tomografía axial computada de tórax en la que destacaron fenómenos inflamatorios importantes con edema muscular y de planos grasos de la región pectoral derecha de caracteres inespecíficos, que, según apreciación del radiólogo, pudieran corresponder a un fenómeno de rabdomiolisis.

El traumatólogo evaluó exámenes imagenológicos y solicitó exámenes de laboratorio entre los que destacaron: Glicemia en ayunas: 115 mg/dL; Creatinina sérica: 0.88 mg/dL; CK: 69 UI/L; LDH: 17; PCR: 51 mg/L; Hemograma: Leucocitos 7.500/mL (7.500 globulos blancos por mL) con distribución normal; Procalcitonina: 0.08 ng/mL; VHS: 66 mm/hr.

VIH, VDRL y factor reumatoideo negativos; Ácido úrico 5.2 mg/dL; Hemoglobina glicosilada 6,1%. Se solicitó una nueva ecografía de pectoral derecho para precisar hallazgos de tomografía computada que concluyó: Colección intramuscular del pectoral mayor 10.6 × 6.8 × 4.6 cm con aspecto de hematoma ([Fig. 2]). Ante nula respuesta a tratamientos indicados, luego de 11 días de evolución, se decide en acuerdo con el paciente, realizar tratamiento quirúrgico para evaluar colección observada en ecotomografía. Paciente ingresa a unidad de hospitalización quirúrgica de nuestra institución, se solicitaron exámenes preoperatorios entre los que destacaron: Creatinina 0.7 mg/dL; PCR: 176 mg/L; INR: 1; PT: 100%.

Paciente persistió en todo momento afebril y con signos vitales dentro de parámetros normales. Se realizó drenaje quirúrgico, realizando incisión transversa sobre sitio de la lesión y disección por planos sin encontrarse alteraciones en planos subdérmico ni muscular ([Figs. 3] y [4]), con salida de abundante material purulento desde plano submuscular del pectoral mayor. Se tomaron tres cultivos corrientes para microorganismos aerobios en intraoperatorio, se instaló drenaje tipo penrose y se inició tratamiento antibiótico empírico para cobertura de staphylococcus aureus con cloxacilina 2 gr. Cada 6 horas por vía endovenosa. El drenaje presentó salida 20 cc de líquido serohemático luego de 24 horas de evolución, retirándose en ese momento. Al tercer día del tratamiento, se informó cultivo positivo para staphylococcus aureus sensible a cloxacilina. Se mantiene terapia con cloxacilina endovenosa durante 5 días, con disminución de parámetros inflamatorios y con excelente respuesta clínica, por lo se realiza traslape a cloxacilina oral 1 gr. cada 6 horas para completar un total de 14 días de tratamiento antibiótico. Evoluciona sin dolor, con rangos de movilidad completa en hombro derecho.

Se realiza curación en sitio de incisión para drenaje y es finalmente dado de alta del servicio de hospitalizados al séptimo día post quirúrgico. ([Fig. 5]). Una semana después, el paciente no presentó recidiva de sintomatología en sitio quirúrgico y retornó a sus actividades normales.

José Palma Concha

1  Médico Residente de Traumatología y Ortopedia, Universidad de Concepción, Concepción, Chile

Andrés Gómez Meier

1  Médico Residente de Traumatología y Ortopedia, Universidad de Concepción, Concepción, Chile

Enrique Herrera Otto

2  Médico Traumatólogo, Director del Instituto de Seguridad del Trabajo, Talcahuano, Chile

Juan Besser Mahuzier

3  Médico Traumatólogo, Instituto de Seguridad del Trabajo, Talcahuano, Chile

George Ayres Henriquez

3  Médico Traumatólogo, Instituto de Seguridad del Trabajo, Talcahuano, Chile

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0037-1615255

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