Estabilización dinámica radiocubital distal para el tratamiento de la rotura del complejo fibrocartílago triangular asociada a fractura de extremidad distal de radio – una nueva técnica quirúrgica

Resumen

La inestabilidad radiocubital distal (RCD) secundaria a rotura del Complejo fibrocartílago triangular (FCT), producida en fracturas del radio distal es una de las complicaciones más frecuentes y de más difícil manejo en nuestra especialidad. La recuperación funcional precoz de la síntesis del radio, exige movilización temprana y en consecuencia mala cicatrización del FCT. Por otro lado, el correcto tratamiento de esa rotura, independientemente del tratamiento realizado (conservador, reparación abierta o artroscópica), obliga a una inmovilización de la muñeca y codo por un periodo no inferior a 6 semanas. Ese hecho puede comprometer el resultado funcional tanto de la síntesis del radio, como de la pronosupinación. Se describe aquí, la primera técnica quirúrgica en la literatura que permite una correcta cicatrización del FCT, al mismo tiempo que se inicia la movilización a la primera semana del postoperatorio, tanto de la articulación radiocarpiana, como de la RCD. Se trata de una cirugía a realizar inmediatamente después de la síntesis del radio, de técnica sencilla y de escasa morbilidad, que consigue estabilizar la articulación RCD de una forma dinámica, de manera que el sentido del giro donde se reproduce la inestabilidad queda restringido, estabilizando el movimiento de traslación dorsopalmar y la apertura articular.

Introducción

La fractura de radio distal (EDR) supone una de las fracturas más frecuentes de nuestro medio. La primera en miembro superior, y la tercera en orden osteoporótico.

Esa fractura se ha asociado con mucha frecuencia a la inestabilidad o disfunción de la articulación Radio-Cubital Distal (RCD), por lesión aguda ligamentosa asociada del Complejo de Fibrocartílago triangular (FCT).[1] [2] Se ha demostrado incluso que puede empeorar el pronóstico de la lesión inicial.[3] [4]

Hay una serie de parámetros clínicos y radiológicos, bien definidos en la literatura médica, que establecen el tratamiento ortopédico o quirúrgico de la fractura. La mayoría se basan en el trazo de la fractura, su desplazamiento, afectación articular, conminución o número de fragmentos…etc. Sin embargo, no se ha establecido con el mismo rigor criterios de tratamiento quirúrgico para las lesiones ligamentosas asociadas, aunque hay estudios que proponen factores predictores radiológicos de rotura del FCT.[5]

Por otro lado, así como en las fracturas se han realizado grandes avances en la mejoría de las técnicas quirúrgicas para lograr la más rápida recuperación del paciente a su entorno social y laboral,[6] en las lesiones ligamentosas de la articulación radiocubital distal no ha habido ningún adelanto técnico o científico para mejorar ese parámetro.

A pesar de esa elevada incidencia de inestabilidades de la RCD con las fracturas de radio distal,[7] [8] [9] [10] el tratamiento quirúrgico de dichas fracturas actualmente sigue centrándose en la articulación radiocarpiana, subestimando la importancia de la función de la RCD.

Es difícil establecer un diagnóstico de inestabilidad aguda RCD utilizando únicamente un estudio radiográfico.[11] Actualmente, la exploración clínica es el gold estándar para valorar la inestabilidad radiocubital asociada a la fractura de radio distal. Se realiza con la llamada maniobra o test de ballottement, que consiste en comprobar la estabilidad RCD bajo anestesia, comparando con la muñeca contralateral sana. Se comprueba en posición de pronosupinación intermedia, buscando subluxación sin tope a dorsal o palmar ([Fig. 1]).[4] [12]

Por supuesto la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) o ArtroTAC, puede ser útil para determinar lesiones del FCT, aunque la tendencia actual es diagnosticar el tipo de rotura con la artroscopia diagnóstica intraoperatoria.[13]

La incidencia de lesiones de FCT en fracturas de radio distal en estudios en los que se ha realizado artroscopia diagnóstica alcanza el 76%; sin embargo, se desconoce la frecuencia de roturas sintomáticas del FCT, es decir, que esa rotura provoque una inestabilidad clínica. Cuando ocurre esa situación, el paciente presentará inestabilidad RCD, produciéndose pseudosubluxación del cúbito hacia dorsal (realmente es el radio distal el que bascula a palmar), en su inmensa mayoría, o hacia volar, según si el componente ligamentoso dañado es dorsal o palmar. La forma anatómica de la escotadura sigmoidea del radio, con una “S” larga o “C,” presenta más cobertura en región palmar que dorsal, y condiciona la dirección más frecuente de la inestabilidad a dorsal ([Fig. 1]). Esa subluxación se produce durante la pronación o supinación del antebrazo, asociado a dolor en región cubital de la muñeca y sensación subjetiva de pérdida de la estabilidad en la muñeca. A largo plazo se desarrolla disminución de la fuerza e incluso pérdida del rango de movilidad, chasquidos con los movimientos de pronosupinación y, en estadios más avanzados, puede observarse artropatía radiocubital.

Cuando existe inestabilidad evidente de la RCD por rotura del FCT, se han obtenido buenos resultados tratando la misma sólo mediante la inmovilización con férula braquial (incluye inmovilización de muñeca y codo, obligatoriamente para evitar el giro) durante un periodo aproximado de 8–9 semanas.[14]

También se han descrito, de forma añadida a esa inmovilización, reparaciones artroscópicas del FCT,[15] [16] fijación mediante agujas de kirstchner o reparaciones abiertas (la mayoría de esas últimas no se han descrito en el contexto de fracturas agudas del radio distal), en fase aguda. Existe un debate acerca del correcto tratamiento de la fractura de estiloides cubital, pero según la literatura más reciente no hay evidencia de correlación de la misma con la aparición de rotura del FCT e inestabilidad RCD.[17] Cuando la lesión es diferida crónica (periodo de la lesión superior a las 4–6 semanas) ha pasado el tiempo de vitalidad ligamentosa para la cicatrización del FCT y podemos sustituir el mismo mediante una ligamentoplastia[18] o tensarlo mediante una osteotomía de acortamiento de cúbito.

Actualmente no existe ningún antecedente de técnica quirúrgica que permita la cicatrización de roturas del FCT sin necesidad de inmovilización rígida estricta de la muñeca y codo. Nuestra técnica, mediante una inmovilización dinámica selectiva de la pronosupinación, permite una movilización parcial en la supinación o pronación (según el tipo de rotura) y una completa de la flexión, extensión, desviación radial y cubital de la articulación radiocarpiana.

Samuel Pajares Cabanillas

1  Responsable de la Unidad de Muñeca y Mano, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Fundación Jimenez Díaz, Madrid, España

Natalia Martínez Catalán

2  Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Fundación Jimenez Díaz, Madrid, España

Emilio Calvo Crespo

3  Jefe del Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro, Hospital General de Villalba, Universidad Autónoma Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología, Madrid, España

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0038-1651505?articleLanguage=es

Categorias