Ecofenotipos en la depresión mayor: el papel del maltrato físico en la infancia
- netmd
- 7 de septiembre de 2019
- Psiquiatría
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RESUMEN:
La depresión mayor puede derivarse de distintos factores de riesgo, entre los cuales se han destacado las experiencias de adversidad a lo largo de los años de desarrollo. En la presente investigación, nos preguntamos si la experiencia de maltrato físico, uno de los factores de riesgo documentados, se asocia 3 características clínicas diferenciales en los pacientes con depresión mayor. En el estudio, con un diseño transversal, comparamos dos grupos de pacientes que cumplían criterios diagnósticos DSM-IV para depresión mayor. El primer grupo estaba formado por 20 pacientes que refirieron maltrato físico en la infancia y el segundo, por otros 52 pacientes que no refirieron maltrato físico u otras formas de maltrato. Los resultados indican características clínicas diferenciales. En concreto, el maltrato se asocia a una mayor frecuencia de episodios depresivos previos al actual, a mayor intensidad de la sintomatología depresiva, tendencia a la autodevaluación, conducta suicida a lo largo de la vida, rasgos disfuncionales de la personalidad, funcionamiento académico/laboral más afectado, disfunciones cognitivas sutiles, paranoidismo y dificultades en la interacción social. Se discuten las posibles vías a través de las cuales la adversidad en la infancia puede ejercer su impacto en este ecofenotipo clínico, así como algunas implicaciones terapéuticas.
INTRODUCCIÓN
La depresión mayor es una de las psicopatologías más frecuentes. Se ha estimado que su prevalencia a lo largo de la vida es de entre 17% y 40% (1). Por otra parte, el curso es a menudo crónico o se producen recurrencias a lo largo del tiempo (2).
La adversidad en los años de desarrollo —en especial, sus formas más extremas, como son las distintas formas de maltrato— se asocia a un mayor riesgo de distintas psicopatologías así como de problemas de salud (3–5). Tanto la investigación longitudinal como la retrospectiva muestran consistentemente que el maltrato es un antecedente frecuente de trastornos depresivos (6–8) y otras psicopatologías (9), es un factor de riesgo para los problemas de salud y morbilidad médica (10, 11), y los trastornos de la personalidad (12, 13).
Para entender el impacto del maltrato en el desarrollo, se asume que ese contexto relacional implica elementos de traición que es fácil que condicionen respuestas de inseguridad respecto a la confiabilidad de los otros (5), ya que, a diferencia de otras adversidades, refleja un daño infligido por aquellas personas de las que el niño depende. Esa dimensión del maltrato, la traición de la confianza y la ausencia de una base de seguridad y protección, interfiere en una necesidad psicobiológica básica como es la formación y el mantenimiento de vínculos afectivos seguros con los cuidadores (14, 15), lo que implica una mayor probabilidad de iniciar trayectorias de desarrollo disfuncionales a nivel neurobiológico, relacional, de la identidad personal y la regulación emocional (16–18), y, en consecuencia, un mayor riesgo de cumplir los criterios diagnósticos de alguno de los trastornos de la personalidad. La disfunción de la personalidad, a su vez, puede ser una variable mediadora importante en la vulnerabilidad al inicio y en las características de los trastornos del eje I, como la depresión mayor.
El maltrato en la infancia aumenta la probabilidad de sufrir depresión mayor en la vida adulta, especialmente en el caso de las depresiones recurrentes, más que en el de los episodios aislados (19). Como señalan Klein et al (2), la depresión mayor es una condición heterogénea que probablemente resulta de procesos etiológicos y vías de desarrollo múltiples. Partiendo de esta base, la adversidad en la infancia puede ser un vínculo importante en una de dichas vías y ser un marcador de un subtipo de depresión mayor. En concreto, hay evidencia de que los pacientes deprimidos con antecedentes de maltrato, en comparación con aquellos sin dichos antecedentes, tienden a tener inicios más tempranos del trastorno, más comorbilidad, un mayor riesgo de suicidio y peor respuesta al tratamiento, tanto psicológico como psico-farmacológico (20–22). También se ha observado que los primeros muestran de un modo más consistente ciertos rasgos neurobiológicos, como un volumen hipocámpico disminuido e hiperreactividad de la amígdala, entre otros (23–25). Los cursos de la depresión más crónicos o recidivantes de los pacientes deprimidos con historia de maltrato, así como la tendencia a mostrar peor respuesta al tratamiento, podría derivarse de la mayor vulnerabilidad cognitiva y neurobiológica asociada a una sensibilidad aumentada a los estresores inducida por la adversidad en los años de desarrollo (26–28). Teicher y Sampson (23), por su parte, aluden a una constelación de ecofenotipos dentro de las mismas categorías diagnósticas. La identificación de estos ecofenotipos, y la comprensión de las vías del desarrollo que llevan a su emergencia, tiene una enorme trascendencia, no solo de cara a la prevención, sino también de cara a la formulación clínica y la orientación del tratamiento.
En la presente investigación nos preguntamos si los pacientes con depresión mayor e historia de maltrato físico en la infancia presentan rasgos clínicos que los diferencian de los pacientes con el mismo trastorno pero sin historia de maltrato. En concreto, una mayor persistencia y antecedentes de episodios depresivos, mayor intensidad de la sintomatología, rasgos disfuncionales y diagnósticos comórbidos de trastorno de la personalidad, ideación e historia de conducta suicida y disminución de la percepción de apoyo, tanto en la actualidad como a lo largo de la vida.
Rafael Fernández Martíneza b , Ekaterina Kokoulinac , Xiana Campos Mouriñoa , Elisa Carballido Araújoa , Ildefonso García Fuertesa , Alejandra Rey Pousadaa , Patricia Vázquez Batána
(a)EOXI, Servicio Galego de Saúde (SERGAS), Vigo, Pontevedra, España
(b)Grupo de Investigación en Enfermedades Psiquiátricas, Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur (IIS Galicia Sur), Vigo, Pontevedra, España
(c)Hospital HM, Vigo, Pontevedra, España
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