Cirugía despierta con mapeo cortico-subcortical en gliomas difusos adyacentes al lóbulo central. Reporte de dos casos y revisión de la literatura

Resumen

Introducción: 

Los gliomas difusos son neoplasias cerebrales con un patrón de crecimiento infiltrativo, frecuentemente adyacentes a áreas elocuentes. El mapeo cerebral con estimulación cortico-subcortical con el paciente despierto es una herramienta útil para lograr la mayor resección con el menor déficit posoperatorio.

Presentación de casos: 

Varón de 24 años con crisis tónico-clónicas. La resonancia magnética (RM) mostró un glioma parietal izquierdo. Se realizó cirugía con el paciente despierto y mapeo cerebral por estimulación cortical y subcortical directa. Se obtuvo una resección casi total, ya que se encontraron áreas fucionales en el borde rostral del tumor. El paciente egresó sin déficit neurológico. Varón de 29 años que presenta crisis tónico-clónicas generalizadas, acompañadas de hemiparesia derecha. La RM reportó un glioma parietal izquierdo. Se realizó cirugía con el paciente despierto y mapeo cerebral por estimulación cortical y subcortical directa. Se logró una resección total y el paciente egresó sin déficit.

Conclusiones: 

La cirugía con el paciente despierto con mapeo por estimulación directa y neuronavegación es la mejor opción en el tratamiento de los gliomas difusos, para lograr una resección máxima tumoral asegurando un mayor tiempo libre de enfermedad y la conservación de la función de áreas elocuentes.

Reporte de caso 1

Varón de 24 años con único antecedente de consumo de alcohol, cannabis y cocaína, que acude a atención médica por presentar crisis tónico-clónicas generalizadas de difícil control con 5 meses de evolución, con déficit motor proporcionado 4/5 del hemicuerpo izquierdo con hipereflexia, sin más hallazgos en la exploración neurológica, con una puntuación en la escala de Karnosfky de 90. La resonancia magnética (RM) mostró una lesión difusa que involucra el lobulillo parietal superior izquierdo, infiltrando y desplazando el lóbulo central y ubicándose en íntima relación con este, con mínimo realce tras la administración de gadolinio, y edema vasogénico perilesional. La tractografía por imágenes de tensor de difusión (DTI) mostró desplazamiento rostral de la vía corticoespinal sin infiltración de la misma, así como compresión ventral de la porción retrolenticular de la capsula interna y su proyección. Se realizó medición de la masa tumoral por imagen, que reportó un volumen prequirúrgico de 53.03 cm3 (Fig. 1).

Se procedió a realizar cirugía con protocolo de paciente dormido, despierto, dormido, con apoyo de neuronavegación. Una vez hecha la craneotomía centrada en el sitio de la lesión y dejando un margen rostral de 2 cm para acceder al lóbulo central, se procedió a despertar al paciente y realizar mapeo por estimulación directa córtico-subcortical, iniciando con 2 mA y llegando hasta 8 mA, encontrando zonas positivas específicamente de la mano y del brazo a 5 mm de la lesión. Se presentaron tres crisis motoras durante la estimulación directa que fueron yuguladas con solución salina helada (se congeló la solución y se administró tras su inmediato derretimiento), y pudo continuarse con el procedimiento. Una vez marcadas las zonas elocuentes se procedió a realizar la resección del tumor, que tenía características difusas sin márgenes identificables y de difícil aspiración. Al realizar mapeo subcortical en el borde rostral del tumor se encontró positividad en la pierna y la mano, por lo que se decidió parar la resección y dejar la porción elocuente de la lesión. Durante todo el proceso de extirpación se mantuvo comunicación constante con el paciente, pidiéndole que realizara tareas motoras (Fig. 2). El paciente egresó a recuperación, en donde no mostró ningún déficit agregado y fue egresado sin complicaciones a las 48 horas posquirúrgicas. A las 3 semanas de seguimiento se encuentra integrado a sus actividades habituales, con una puntuación de Karnofsky de 100 (Fig. 3) El patólogo reportó astrocitoma difuso sin determinación molecular (NOS) de grado II según la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Reporte de caso 2

Varón de 29 años, con único antecedente de tabaquismo suspendido un año antes del diagnóstico. Acude a nuestra institución por presentar dos crisis tónico-clónicas generalizadas de 5 meses de evolución, así como parestesias ocasionales del hemicuerpo derecho. A la exploración no presenta ningún déficit neurológico, con una puntuación en la escala de Karnosfky de 90. La RM (Fig. 4) mostró una lesión difusa del lobulillo parietal superior izquierdo en íntima relación con el lóbulo central, comprimiéndolo y desplazándolo rostralmente, con edema vasogénico perilesional, sin realce tras el medio de contraste. La DTI mostró desplazamiento rostral de la vía corticoespinal adyacente a la lesión, sin infiltración de la misma y desplazamiento lateral del fascículo longitudinal superior II. Se realizó medición de la masa tumoral por imagen, que reportó un volumen prequirúrgico de 42.32 cm3 (Fig. 4).

Se realizó cirugía con protocolo de paciente dormido, despierto, dormido, con apoyo de neuronavegación. Una vez realizada la craneotomía centrada en la lesión se despertó al paciente para iniciar la estimulación directa córtico-subcortical con 2 a 8 mA, localizando las áreas motoras de la mano y el brazo a 1 mm del margen rostral del tumor. Se presentó una crisis motora durante el mapeo, que fue yugulada con solución helada y pudo continuarse con el procedimiento. Una vez mapeadas las áreas elocuentes se procedió a la resección, pidiendo en todo momento que el paciente realizara tareas motoras. La estimulación subcortical fue negativa, por lo que fue posible acceder a las zonas más rostrales del tumor (Fig. 5). El paciente egreso a recuperación sin déficit motor agregado, pero con parestesias en el brazo izquierdo. Fue egresado sin complicaciones a las 48 horas posquirúrgicas. A las 3 semanas de seguimiento, el paciente no presenta ningún déficit, las parestesias han cedido y su puntuación de Karnosfky es de 100 (Fig. 6). El reporte histopatológico fue de oligoastrocitoma difuso NOS de grado II de la OMS.

En ambos casos se consideró someter a cirugía con paciente despierto debido a que eran jóvenes con vidas activas, con una puntuación en la escala de Karnosfky de 90 y por RM presentaban un tumor intrínseco supratentorial adyacente a regiones sensoriales y motoras del lóbulo central. La estimulación cortical y subcortical directa fue bipolar, con 5 mm de distancia entre las puntas, frecuencia de pulso de 60 Hz, 1 ms de duración del pulso, amplitud bifásica de 2-8 mA y 4 segundos de contacto. Los sitios positivos y negativos se verificaron en tres ocasiones. Los porcentajes de resección tumoral reportados por RM fueron del 80.1% en el caso 1 y del 98% en el caso 2; en ambos se confirmó haber realizado una resección máxima segura.

Santiago Núñez-Velasco, Javier Avendaño-Méndez-Padilla, Ricardo García-Iturbide, Claudio H. Pech-Cervantes, Cristian A. Molina-Martínez, Sonia Mejía-Pérez*

Departamento de Neurocirugía Oncológica, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, Ciudad de México, México

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.cirugiaycirujanos.com/frame_esp.php?id=167

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