Manejo quirúrgico del cáncer de tiroides

Se evaluaron veintidós pacientes con cáncer de tiroides a quienes se les practicó procedimientos quirúrgicos como parte de su enfoque diagnóstico y terapéutico. Cinco presentaron trastornos de la vía aérea. La tiroidectomía total en un solo tiempo, fue la cirugía más común y el reporte histológico definitivo más frecuente fue el de carcinoma diferenciado de tiroides. Tres correspondieron a la variedad anaplasica. La nasofibrolaringoscopía se usó como método de evaluación de las cuerdas vocales. El manejo quirúrgico del cáncer de tiroides engloba una visión multidisciplinaria. La extensión de la cirugía dependió de factores propios del tumor y del paciente; osciló desde procedimientos con intención curativa como la lobectomía o la tiroidectomía total con o sin linfadenectomía seguido de las disecciones cervicales de rescate hasta las traqueostomías, gastrostomías o limpiezas quirúrgicas de manera paliativa. Se corroboró el valor de los hallazgos y estudios intraoperatorios en la definición de la conducta quirúrgica.

Introducción

Aunque el cáncer de tiroides es la neoplasia maligna endocrina más común, su incidencia representa el 2,5% de todos los tumores malignos (1,2). En Venezuela se ubica en el décimo tercer puesto entre las quince primeras localizaciones anatómicas por incidencia en mujeres (3). Se reconoce como una enfermedad poco frecuente, de lenta evolución y que despierta el interés académico por las controversias que envuelven su estudio y abordaje (1,3,4,5,6,7,8). Según Oscar Rodríguez Griman, el comportamiento bizarro de sus distintas variedades clínicas e histológicas, en cuanto a los grupos epidemiológicos de presentación, los tipos de tratamiento y su respuesta, y el pronóstico, la convierten en controversial (3,4).

La presentación clínica más frecuente en las series nacionales e internacionales corresponde a los nódulos tiroideos, seguido de las adenopatías cervicales y los hallazgos casuales intraoperatorios (1,5,6,9,10). Entre el 4% al 10% de los nódulos tiroideos son malignos (1,9,11, 12). Algunas características clínicas como lesiones mayores de 4cms, de rápido crecimiento, con fijación a estructuras adyacentes, parálisis de las cuerdas vocales, adenopatías asociadas e historia de irradiación se relacionan con un incremento en el riesgo de malignidad (1,11,13,14).

Síntomas de compromiso de la vía aérea o digestiva como disfonía, disnea o disfagia requieren evaluación inmediata por el especialista (2,15). La evaluación endoscopica de las cuerdas vocales es requerida como parte de los estudios de investigación (1,10,15,16). La punción y aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido es el método de elección preoperatorio actual para el diagnostico (1,2,10,1114,17). La especificidad para el carcinoma papilar alcanza hasta el 99%, con un porcentaje de falsos positivos de menos del 1% (1,12,14). El paciente con sospecha de neoplasia maligna de la glándula tiroides debe ser evaluado para la remoción de la lesión por el cirujano en el contexto de un equipo multidisciplinario (1,2).

Las variedades histológicas de carcinomas papilar, folicular y de células de Hürtle se agrupan como carcinomas diferenciados de tiroides por su similitud en los criterios diagnósticos y su evolución (1,8,10,18,19). El tipo papilar representa el mas frecuente, alcanzando hasta el 80% de los reportes de anatomía patológica (1,4,7,20). Poseen en general un comportamiento benévolo, altas tasas de curación y un excelente pronóstico, señalándose hasta un 90% de sobrevida a los 10 años (2,4,7,17,20,21). Los tipos medular y anaplasico son catalogados como carcinomas indiferenciados de tiroides (1,4,7,20) .

La valoración del riesgo de recaida o sobrevida para carcinomas diferenciados es estratificado en varios sistemas de clasificación (2,3). El más ampliamente aceptado es el TNM, actualizado en el 2010 y adoptado por el American Joint Commission on Cancer (AJCC). Se recomienda su inclusión en los estudios de neoplásias tiroideas malignas para facilitar el análisis comparativo. Se catalogan los pacientes de acuerdo a la edad menor o mayor a 45 años, el tamaño del tumor, la presencia de metástasis regionales y a distancia (1,2,10,22). En el Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, son divididos en bajo riesgo, intermedio o alto riesgo, de acuerdo a la edad y a algunos factores tumorales, es conocido como GAMES. Los de bajo riesgo están representados por aquellos menores de 45 años con neoplasias menores de 4 cm (T1/T2) sin presencia de metástasis. Los de alto riesgo son los mayores de 45 años con lesiones mayores de 4cms (T3/T4) con presencia de metástasis. Las combinaciones de bajo o alto riesgo los cataloga como de riesgo intermedio (8,10,12,20,23). Ambos sistemas permiten individualizar el tratamiento (2,3,20).

El tratamiento del carcinoma tiroideo debe ser quirúrgico (10,12,14,17). Los objetivos implican la remoción del tumor primario y los ganglios linfáticos comprometidos con márgenes claros y mínima morbilidad, evitar la necesidad de cirugías adicionales, facilitar la terapéutica con yodo radioactivo postoperatorio, mantener la sobrevida y minimizar el riesgo de recaída (2,8,10,20). La extensión apropiada de la intervención dependerá de la estratificación de los riesgos y del criterio del cirujano actuante (20,24).La sobrevida prolongada guía la controversia en cuanto a la extensión de la tiroidectomía. Se debe balancear entre el tratamiento quirúrgico más efectivo de estas neoplasias malignas y la potencial morbilidad de los procedimientos. La comprensión adecuada de la patología de esta enfermedad es necesaria para una toma de decisiones apropiada en el tratamiento quirúrgico (10,14,20,25).

Se señalan como las principales complicaciones postoperatorias relacionadas con los procedimientos quirúrgicos en las glándulas tiroides a los hematomas, dehiscencias de las heridas, las disfonías e hipocalcemias. Ambas ultimas temporales o permanentes por compromiso del nervio recurrente y las glándulas paratiroides, respectivamente (8,12,16).

El propósito del estudio es evaluar en las instituciones involucradas, los procedimientos disponibles para el manejo quirúrgico del cáncer de tiroides y los criterios para su selección.

Juan Carlos Valls Puig
Especialista de Cirugía General y Cirugía Oncológica
Jefe de Cátedra de Otorrinolaringología. Escuela Luís Razetti. Universidad Central de Venezuela

Mercedez Alford
Especialista en Otorrinolaringología
Consulta de Laringología. Cátedra Servicio Otorrinolaringología. Hospital Universitario de Caracas.

Edgar Brito
Especialista de Cirugía General y Cirugía Oncológica
Cátedra Servicio Otorrinolaringología. Hospital Universitario de Caracas.

Luis Guillermo Trevison
Especialista en Otorrinolaringología
Cátedra Servicio Otorrinolaringología. Hospital Universitario de Caracas.

Aníbal Blanco
Especialista en Cirugía General. Ecosonografista
Servicio de Cirugía Hospital Pérez de León

Ricardo García
Especialista en Cirugía General
Servicio Hospital Servicio de Cirugía Hospital Pérez de León

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https://vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=140&n=5842

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