Atención del parto con feto en presentación pelviana: revisión de la semiología, el mecanismo y la atención del parto

Resumen

Objetivo:

Revisar los conceptos que subyacen al trabajo de parto con feto en presentación pelviana, su semiología y las maniobras obstétricas que facilitan un resultado materno perinatal exitoso. 

Materiales y métodos:

A partir de un caso hipotético que ambienta de manera práctica el tema, se crea un documento explicativo construido a partir de una revisión narrativa, en donde se examinan los preceptos relacionados con el diagnóstico, el mecanismo del parto en presentación pelviana y el manejo intraparto de la gestante, con énfasis en la adecuada ejecución de las maniobras que facilitan la extracción fetal. 

Resultados: 

El parto en presentación pelviana debe ser atendido por vía vaginal cuando se encuentra en periodo expulsivo con un encajamiento cumplido. Para su diagnóstico y atención es esencial hacer una adecuada identificación de la presentación, así como conocer su fisiología, la indicación y adecuada ejecución de las maniobras obstétricas que facilitan un parto sin complicaciones. 

Conclusiones: 

El mecanismo del parto en presentación pelviana es complejo y requiere, cuando no hay otra alternativa para la atención, que tanto el obstetra como el médico general conozcan su fisiología y las múltiples maniobras obstétricas que facilitan obtener buen resultado materno perinatal.

INTRODUCCIÓN

La presentación pelviana es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto está en relación directa con el estrecho superior de la pelvis materna, lo ocupa en su totalidad y sigue un mecanismo de parto conocido (1). Se consideran tres modalidades para esta  presentación:  la  pelvis  completa,  modalidad  franca de nalgas y pelvis incompleta (2). La pelvis  completa  (pelviana  completa)  ocurre  cuando los muslos fetales se encuentran flexionados sobre el abdomen y, a su vez, las piernas están sobre los muslos. En esta modalidad se mantiene la actitud fetal de flexión en todos los polos del feto (3). Por su parte, la modalidad franca de nalgas (pelviana simple) se presenta cuando los muslos se encuentran flexionados sobre el abdomen fetal pero las piernas están  extendidas;  representa  la  más  frecuente  de  las tres modalidades, con el 64 % de los casos (4). Finalmente, la pelvisincompleta (presentación parcial) ocurre cuando uno o ambos pies se ubican como la parte más avanzada de la presentación (1); el feto se  encuentra  literalmente  parado  en  el  canal  del  parto y representa una verdadera presentación de pies. La escuela española no acepta la presencia de esta modalidad, más allá de considerarla transitoria hacia una de las dos anteriores (3). Esta modalidad es  considerada  como  la  de  peor  pronóstico  hacia  la  evolución  espontánea  del  nacimiento,  por  la  frecuente asociación con deflexión de los brazos a nivel  de  los  hombros  fetales  (extensión  de  brazos  nucales) y deflexión del polo cefálico (3).Acorde con la literatura, se estima que el 20 % de los fetos con edad gestacional menor a 28 semanas se encuentran en presentación pelviana (5), de los cuales el 4 % permanecerá en esta postura más allá de la semana 36 (6); de esta forma, esta presentación solo debe ser considerada anómala hasta el término (1). A lo largo de la gestación, el feto debe realizar la  “versión  fetal”,  que  es  un  fenómeno  activo,  en  donde el fruto sano asume la posición de “mejor ajuste” siguiendo los principios clásicos de las le-yes de Pajot (5). Por tanto, el hallazgo de un feto en  presentación  pelviana  al  final  de  la  gestación,  tácitamente conlleva la búsqueda de su factor desencadenante (5, 7), que puede tener su origen en la presencia de patologías de origen materno (1, 2) o fetal, dentro de las cuales sobresale la presencia de anomalías fetales o aneuploidías, alteraciones de la dinámica del líquido amniótico, perturbaciones en el canal del parto, placentación anómala (8) o la muerte fetal, entre otros (1, 2, 5). Es importan-te  mencionar  que  la  frecuencia  de  anomalía  fetal  mayor es del 17 % en los nacimientos prematuros en presentación de nalgas, del 9 % en presentación de nalgas a término y del 50 % en los neonatos que nacen con esta presentación y mueren (9).Los frutos en presentación pelviana tienen mayor morbimortalidad cuando se comparan con aquellos que se presentan cefálicos, incluso si el nacimiento se produce por cesárea (5). Múltiples estudios han vinculado  la  presentación  pelviana  con  aumento  en  el  riesgo  de  muerte  neonatal  (Riesgo  Relativo [RR] = 2,3; Intervalo de Confianza [IC] 95 %: 2,1-2,6) (10) o fetal (RR = 12,52; IC 95 %: 7,86-9,95) (11), parto prolongado (RR = 8,05; IC 95 %: 3,00-11,47),  asfixia  (RR = 10,24;  IC 95 %:  4,92-21,31) (12),  trauma  (RR  =  9,9;  IC  95  %:  1,8-55,6)  (13)  o bajo APGAR (RR = 2,4; IC 95 %: 1,1-4,6) (14). Resultados  que  ratifican  esta  presentación,  per  se, comoun marcador de pobre pronóstico (7, 15).Cuando nos remitimos a la práctica clínica, el escenario  tampoco  es  alentador.  Un  estudio  re-ciente  demuestra  que  difícilmente  el  15  %  de  los  obstetras  se  sienten  confiados  en  la  atención  del  parto  en  pelvis  por  vía  vaginal,  y  que  tan  solo  el  32 % se encuentran capacitados para resolver esta condición  clínica  (16,  17).  Ante  este  escenario,  muchas  personas  recurren  a  la  cesárea  universal,  por el limitado nivel de confianza, la ansiedad que rodea este proceso, los miedos médico-legales y los retos que impone esta situación (18, 19).Ocasionalmente, en la práctica clínica encontramos pacientes con fetos en presentación de pelvis, que  se  encuentran  con  encajamiento  y  descenso  avanzado en el canal del parto. Por tanto, el objetivo de  este  documento  es  revisar  los  conceptos  que  subyacen al trabajo de parto con feto en presentación pelviana, así como también la semiología y las maniobras  obstétricas  que  facilitan  un  resultado  materno perinatal exitoso.

Carlos Fernando Grillo-Ardila, Universidad Nacional de Colombia

Profesor asistente: docente de cátedra, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia.

Alejandro Antonio Bautista-Charry, Universidad Nacional de Colombia

Profesor Asociado; director del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia.

Mariana Diosa-Restrepo, Universidad Nacional de Colombia

Residente de tercer año de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/3345

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