Tratamiento con presión positiva de la Apnea Obstructiva del Sueño. Posición de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

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• 6 de abril de 2020
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Resumen

La Sección de Sueño, Oxigenoterapia y Otros Tratamientos Crónicos Domiciliarios, de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) se planteó desarrollar en nuestro país un documento formal que exponga la base científica y costo económico de la cobertura del tratamiento del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño (SAHOS).
Esta iniciativa se basó en la necesidad de analizar la visión de expertos locales que se desempeñan en la realidad coyuntural cotidiana de nuestro país, para elaborar un documento informativo para miembros del equipo de salud. A su vez, exhorta a los diferentes actores del sistema a determinar pautas claras que sirvan de referencia para la generación de políticas públicas.
La agenda se inició en septiembre de 2018 en un grupo de redacción. Luego, revisores de cinco provincias argentinas efectuaron una extensa valoración de la evidencia publicada. Para la edición final se realizó una reunión presencial de discusión y generación de consenso.
Se plantearon como objetivos; actualizar la base científica que define al SAHOS como problema de salud de proporciones epidémicas con consecuencias demostrables en la salud, analizar los datos de costo-efectividad del tratamiento con CPAP para las formas moderadas a severas y leves con síntomas y unificar conceptos en relación con la calidad mínima necesaria en los tratamientos que se ofrecen. Finalmente, se analiza la situación en la Argentina sobre la base a datos publicados y se presenta una propuesta de mejora en tres niveles: social y económico, logístico-administrativo y clínico.

1. Introducción

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno caracterizado por episodios repetidos de colapso completo o parcial de la vía aérea superior durante el sueño, que dan lugar a la interrupción completa (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo aéreo que generan desaturaciones y microdespertares. Su severidad se estima mediante indicadores de los estudios de sueño, de los cuales el más utilizado es el índice de apneas-hipopneas (IAH) que determina la cantidad de eventos respiratorios anormales por hora del sueño en la polisomnografía o por hora de registro en los estudios simplificados de uso domiciliario¹.
En adultos, el síndrome de AOS (SAHOS) se define cuando el IAH es ≥ 5 eventos/hora (ev/h) y se acompaña de síntomas de ronquidos, apneas observadas por terceros y somnolencia diurna o comorbilidades cardiometabólicas. La definición de severidad por IAH que se aplica es la recomendada por la American Academy of Sleep Medicine y aceptadas por las Guías Prácticas de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria^2-4 son:
– Leve: IAH ≥ 5 y < 15 ev/h
– Moderada: ≥ 15 y < 30 ev/h
– Severa: ≥ 30 ev/h

Estos indicadores son dinámicos a través del tiempo y es recomendable complementarlos con la valoración de factores modificadores de la severidad (grado de hipoxemia, fragmentación del sueño, duración y distribución de los eventos, síntomas, edad, etc.)⁵.
Las apneas obstructivas del sueño (AOS) se definen por la presencia de episodios recurrentes de apneas o hipopneas secundarios al colapso de la faringe durante el sueño, que generan desaturaciones y microdespertares. Cuando estos eventos están asociados a un conjunto de signos y síntomas (Tabla 2) constituyen el síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS). Sin embargo un número considerable de pacientes con AOS no necesariamente presentan síntomas².
La apnea obstructiva del sueño tiene implicancias inmediatas relevantes para la salud, relacionadas principalmente con la fragmentación del sueño y otras mediatas que van más allá de la alteración del sueño, ya que es un factor de riesgo independiente de trastornos cardiovasculares, neurológicos y perioperatorios. Estudios epidemiológicos sugieren que la AOS permanece sub-diagnosticada, y que no tratada expone a una mayor utilización de recursos sanitarios y aumentos de costos^{6, 7}.

1.1 Epidemiología y prevalencia
Es probable que la AOS sea el trastorno respiratorio más frecuente; datos de Estados Unidos y Europa sugieren que entre el 14% y el 49% de los hombres de mediana edad tienen AOS clínicamente significativa⁸. Definiendo AOS por un IAH ≥ 5 episodios/hora en el estudio Wisconsin Sleep Cohort, la prevalencia de AOS fue del 24% en hombres y del 9% en mujeres de 30-60 años de edad⁸. En un reciente análisis de 11 estudios epidemiológicos publicados, Franklin y col. observaron que la prevalencia de AOS es del 22% (9-37%) en hombres y del 17% (4-50%) en mujeres. En Latinoamérica, en un estudio realizado en el área metropolitana de Sao Paulo (Brasil), Tufik describe una prevalencia en población general cercana al 32.8%⁹.
Es importante señalar que las estimaciones de prevalencia son similares en las distintas poblaciones estudiadas, lo que sugiere que la AOS es tan frecuente en los países en desarrollo como en los desarrollados; y que se estima que el 80% de los pacientes no están identificados aún^{8, 10, 11}.

1.2 La epidemia de obesidad como factor de riesgo asociado
La prevalencia de AOS aumenta con la edad. En la mayoría de los estudios poblacionales existe una prevalencia 2-3 veces mayor de AOS en hombres que en mujeres y los factores de riesgos más frecuentes son el sobrepeso y la obesidad^{2, 8}.
En el estudio Wisconsin, el aumento de peso durante un período de 4 años fue un factor predictivo de progresión de la AOS; un aumento del peso corporal del 10% incrementaba el IAH en un 32% y de esta manera aumentaba en 6 veces el riesgo de presentar AOS moderada a severa. El 60-90% de las personas con AOS tienen sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 30 kg/m²); y la asociación de diabetes y obesidad aumenta la probabilidad de tener AOS^{8, 12}.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) un billón de personas alrededor del mundo padece de sobrepeso, y la prevalencia de obesidad en los países occidentales es mayor al 20% con una inquietante tendencia incremental¹³.
En nuestro país el primer relevamiento para obesidad fue la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) realizada en el año 2005. Dicho estudio arrojó que un 34.5% de la población tiene sobrepeso y un 14.6% obesidad¹⁴. En la segunda ENFR realizada en el año 2009 en 34.000 hogares de 22 provincias, la prevalencia aumentó a un 35.5% para sobrepeso y a un 18 % para obesidad¹⁵. La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (2005) también mostró la problemática del sobrepeso y obesidad en jóvenes (mujeres de 10 a 49 años con 37.6% sobrepeso y 15.3% obesidad)¹⁶. Por lo tanto, según datos oficiales, más de la mitad de la población argentina (53.4%) tiene exceso de peso en algún grado, lo que posiblemente determine un aumento de AOS. Datos locales evidencian que aproximadamente el 90% de los casos de AOS en nuestro medio se asocian a sobrepeso u obesidad¹⁷.

2. ¿Cuál es el riesgo de no diagnosticar y no tratar a un paciente con AOS?

Leiva Agüero Sebastián, Larrateguy Luis Dario, Nogueira Facundo, Franceschini Carlos, Smurra Marcela, Cambursano Hugo, Elías Carlos, Dibur Eduardo, Montiel Guillermo, Rojas Ramiro, Visentini Daniela, Nigro Carlos, Pérez Chada Daniel, Borsini Eduardo

Coordinación del proyecto: Leiva Agüero Sebastián y Borsini Eduardo
Grupo de redacción: Leiva Agüero Sebastián, Nogueira Facundo y Borsini Eduardo

Grupo de revisión del manuscrito: Larrateguy Luis Darío, Franceschini Carlos, Smurra Marcela, Cambursano Hugo y Elías Carlos

Comité Editorial: Larrateguy Luis Darío, Pérez Chada Daniel, Nigro Carlos, Smurra Marcela, Montiel Guillermo, Rojas Ramiro y Visentini Daniela

Sección Sueño, Oxigenoterapia y Otros Tratamientos Crónicos Domiciliarios Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

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