Mieloma múltiple con metástasis cutáneas y testiculares recurrente después trasplante autólogo de médula ósea: relato de caso

Resumen

Se relata el caso de un paciente masculino de 56 años con mieloma múltiple (MM) y presencia de plasmocitomas en tejido celular subcutáneo y en testículo. El paciente tenía el antecedente de MM tratado con quimioterapia y trasplante autólogo de médula ósea y que después de 4 años de remisión de la enfermedad presentó recidiva ósea, la misma que fue tratada con quimioterapia e inmunoterapia. No hubo respuesta satisfactoria a los primeros ciclos del tratamiento con progresión de la enfermedad ósea y surgimiento de nódulos en dorso, puño y testículo sospechosos de recidiva de la enfermedad. Se procedió a resección de las lesiones en el dorso y puño que, en el examen anatomopatológico, fueron compatibles con neoplasia maligna y la prueba de inmunohistoquímica confirmó que se trataba de metástasis del MM. Se optó por la continuidad del tratamiento hasta completar los 12 ciclos propuestos, pero no hubo mejoría de las lesiones además de la aparición de nuevas lesiones en tejido celular subcutáneo y región perianal, con empeoramiento clínico. El paciente falleció después de dos meses de cuidados paliativos.

REPORTE DE CASO

Paciente varón de 56 años de edad, caucásico, sin historia familiar de  cáncer  y  antecedente  de  infarto  agudo  de  miocardio.  Fue diagnosticado  en  el  año  2013  con  mieloma  múltiple,  estadio IIIa, luego de acudir a una institución hospitalaria por presentar un intenso dolor óseo en columna vertebral sin otros síntomas asociados. En dicha hospitalización, presentó un valor de beta 2-microglobulina:  2 864  ng/mL, el  60%  de  la  médula  ósea infiltrada  por  células  plasmáticas  y  electroforesis  de  proteínas compatible  con  MM  (pico  monoclonal  con  fracción  gamma: 9,4  g/dL);  además,  los  estudios  de  citogenética  e  hibridación fluorescente  in  situ  (FISH)  de  médula  ósea  confirmaron  esa patología.Adicionalmente, el paciente poseía lesiones infiltrantes en toda la columna vertebral y fracturas en T12 y L3, lo que motivó el uso  de  chaleco  Jewwet.  Recibió  tratamiento  quimioterápico con  cuatro  ciclos  de  bortezomib  (Velcade®),  ciclofosfamida  y dexametasona.  A  finales  del  2013  fue  sometido  a  trasplante autólogo  de  médula  ósea,  con  excelente  respuesta.  Presentó una remisión de cuatro años. En el año 2017, el paciente comenzó a padecer múltiples dolores en columna y cadera. Por tal motivo, se realizó una investigación con tomografía computarizada por emisión de positrones (PET CT) (Figuras 1 y 2), en la que se constató una nueva lesión lítica en sacro, la misma que fue diagnosticada como plasmocitoma. No  se  realizaron  otras  PET  CT  para  controlar  las  lesiones.  El paciente  fue  sometido  a  radioterapia  y  posterior  exéresis de la lesión; además, recibió cuatro ciclos de lenalidomida (25mg – ciclo de 21 días). Un año después hubo progresión de la enfermedad ósea, razón por  la  que  se  inició  un  nuevo  tratamiento  quimioterápico  con esquema KRd (carfilzomib-pomalidomida-dexametasona) por 12 ciclos de 28 días, además de daratumumab y corticoterapia. El esquema de KRd se realizó con carfilzomib intravenoso 27 mg/m2 en los días 1 (D1), D2, D8, D9, D15, D16 (en el ciclo 1, la dosis de carfilzomib en los D1 y D2 fue de 20 mg/m2), ciclos 1 a 12; y lenalidomida 25 mg por vía oral (D1 a D21) y dexametasona 40 mg (D1, D8, D15, D22) que se repitieron cada 4 semanas. Se  observó  una  evolución  desfavorable  en  los  primeros  ciclos con la aparición de nódulos en tejido celular subcutáneo en la región dorsal (Figuras 2 y 3) y el puño izquierdo (Figura 4), además de nódulos testiculares. A la evaluación por ultrasonido, tanto los nódulos en tejido celular subcutáneo como los testiculares eran  hipoecogénicos,  sólidos,  con  contornos  parcialmente regulares y con flujo al doppler, características compatibles con plasmocitoma. Los nódulos testiculares se ubicaban en el tercio medio del testículo izquierdo (con una medida de 10,1 x 3,2 x 2,7cm), en el tercio superior del testículo derecho (de 0,8 x 0,3 cm) y en el tercio medio del testículo derecho (de 0,7 x 0,5 cm).Se  realizó  la  resección  de  los  tumores  en  el  dorso  (Figuras  3, 4 y 5) y puño (Figura 4), siendo el estudio anatomopatológico compatible  con  neoplasia  maligna  e  inmunohistoquímica  que confirmaban que se trataba de metástasis de MM. Se eligió no realizar una orquiectomía porque los nódulos testiculares tenían las mismas características de imagen que las lesiones resecadas en tejido celular subcutáneo. Se  optó  por  mantener  el  tratamiento  hasta  completar  los  12 ciclos propuestos. No obstante, no hubo remisión de las lesiones descritas, además que surgieron nuevas lesiones en tejido celular subcutáneo en miembro inferior izquierdo y región perianal, con empeoramiento clínico del paciente. El paciente falleció después de dos meses de cuidados paliativos

Thaís B. Brandenburg

Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz

Júlio C. Zanini

Hospital do Cáncer Uopeccan

Francisco Schossler-Loss

Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz

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