Sangrado de tubo digestivo alto debido a fístula colecistoduodenal: Hallazgo quirúrgico

Resumen

Las fístulas colecistoentéricas se forman como una complicación poco frecuente de la colelitiasis. Se presenta el caso de un paciente femenino de 64 años con diagnóstico de sangrado de tubo digestivo alto debido a una fístula colecistoduodenal. El caso representa una urgencia gastroenterológica poco común que nos recuerda que las complicaciones raras de las enfermedades comunes pueden ser fácilmente omitidas en cualquier escenario clínico.

Presentación del caso

Paciente femenino de 64 años que ingresa al servicio de urgencias con dolor en hipocondrio derecho intenso, tipo cólico, debilidad generalizada y disnea de pequeños esfuerzos, además de hematemesis y melena (no cuantificados) de 1 semana de evolución. Antecedente de colelitiasis sintomática que remitía al tratamiento analgésico y antiespasmódico, hipertensión arterial bajo tratamiento y dolor articular crónico por osteoartrosis con ingesta crónica de analgésicos no esteroideos (AINES).

Los laboratorios al ingreso reportan: hemoglobina 6,89g/dL, hematocrito 21,5%, leucocitos 6×103/µL, neutrófilos 64%, plaquetas 308 x103/µL, creatinina 1,1 mg/dL, bilirrubina total 0,8 mg/dL, bilirrubina directa 0,3 mg/dL, bilirrubina indirecta 0,5 mg/dL, proteínas totales 3,6 g/dL, albúmina 2,6 g/dL, ALT 48 UI/L, AST 34 UI/L, fosfatasa alcalina 156 UI/L, DHL 127 UI/L, TP 14,9 seg, INR 1,19, TTP 28 seg, resto de laboratorios dentro de parámetros normales.

Se realiza un ultrasonido (US) que reporta vesícula biliar con pared ecogénica y esclerótica de 5 mm, litos en el interior con sombra acústica posterior y Murphy sonográfico positivo. Se realiza una endoscopia alta que reporta una úlcera duodenal gigante con coágulo adherido (Forrest IIb) (Figura 1). Se transfunden hemoderivados, se da terapia con inhibidores de bomba de protones en infusión por 72 horas y se propone la revaloración endoscópica.

A las 72 horas de su ingreso y a pesar del tratamiento de reposición de derivados hemáticos, la paciente sufre nuevamente de hematemesis y melena, sus laboratorios de control reportaron hemoglobina 4,44 g/dL, hematocrito 13,9%, leucocitos 9,4 x103/µL, neutrófilos 79%, plaquetas 234 x103/µL. La paciente sufre de dificultad respiratoria severa, hipotensión arterial (80/50 mmHg, PAM 60 mmHg) y sangrado refractario. Se considera la posibilidad de un evento quirúrgico para tratar de contener el sangrado activo.

Previo consentimiento informado, se realiza laparotomía exploradora donde se encuentra un plastrón a nivel de vesícula biliar y primera porción de duodeno. Se realiza disección del área afectada encontrando una fístula colecistoduodenal con sangrado activo, se procede a realizar colecistectomía parcial (dejando la pared hepática de la vesícula biliar) más antrectomía y resección de primera porción del duodeno (Figura 2). Se deja clausurada la porción duodenal y antro gástrico, dejando una sonda de gastrostomía para la descompresión gástrica, empaquetamiento perihepático y abdomen en bolsa de Bogotá. La paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos del adulto (UCI-A) para estabilización y mejora de condiciones. A las 36 horas del primer procedimiento se realiza una cirugía de revisión encontrando abdomen sin datos de sangrado remanente, se procede a realizar muñón de duodeno y estómago remanentes. Se revisa y perpetúa la sonda de gastrostomía para descompresión, se coloca una sonda de yeyunostomía para alimentación y se cierra la pared abdominal en masa. La paciente mejora condiciones y es egresada por mejoría de la UCI-A a los 7 días de estancia. En piso hospitalario, la paciente continúa con mejoría mientras es alimentada por sonda de yeyunostomía. A los 25 días postquirúrgicos es dada de alta hospitalaria por mejoría con visitas periódicas a la consulta externa.

A Los 15 días de su egreso hospitalario, la paciente es reingresada por ataque al estado general, datos de insuficiencia renal aguda y un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, además de la salida de la sonda de yeyunostomía. Se realiza una tomografía encontrando colección intrabdominal en sitio donde se encontraba la sonda de alimentación. Se procede a realizar la recolocación quirúrgica de la sonda de yeyunostomía mediante cirugía, encontrando adherencias firmes en la cavidad abdominal por lo que se coloca la sonda de alimentación y se deja nuevamente el abdomen en bolsa de Bogotá como parte de la estrategia terapéutica. La paciente continúa con deterioro y falla orgánica múltiple y fallece a los ٥ días del procedimiento de recolocación.

Juan de Dios Díaz-Rosales1, Sergio Morales-Polanco2

1 Médico Especialista en Cirugía General y Endoscopia Gastrointestinal – Hospital General de Zona No. 35 / Instituto Mexicano del Seguro Social. Departamento de Ciencias Médicas – Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Ciudad Juárez, México.

2 Médico Especialista en Gastroenterología y Endoscopia Gastrointestinal – Hospital General de Zona No. 35 / Instituto Mexicano del Seguro Social. Ciudad Juárez, México

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