Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. Reporte de un caso

La tuberculosis representa alta morbilidad y mortalidad infantil, con mayor incidencia en lactantes y adolescentes. Las manifestaciones clínicas en el niño son inespecíficas, en algunos casos están ausentes, lo que retrasa el diagnóstico, que depende del aislamiento, identificación microbiológica y cultivo del Mycobacterium, reportando 13.5% y 40% respectivamente, lo que hace difícil su confirmación bacteriológica en lactantes. Se describe caso de lactante con desnutrición crónica, que ingresa por síndrome adenomegálico y evacuaciones líquidas, presentando clínica inespecífica, radiografía de toráx sugestiva de neumonia, que no mejora con antibioticoterapia, en tomografía de cuello con contraste, múltiples plastrones adenomegálicos cervical y supraclavicular bilateral, por lo que se buscaron otros agentes etiológicos. A pesar de resultado negativo de prueba de tuberculina se inicia tratamiento antituberculoso, con buena evolución clínica. Reporte final de contenido gástrico y cultivo positivo para tuberculosis, y biopsia ganglionar con diagnóstico anatomopatológico de infección por Mycobacterium tuberculosis.

Caso clínico

Se presenta caso de lactante masculino de 11 meses de edad, con antecedente de desnutrición crónica severa, hijo de madre adolescente con sospecha de consumo de estupefacientes quien es traido por su abuela por presentar evacuaciones liquidas y aumento de volumen en cuello; en la anamnesis refiere, hiporexía, fiebre, pérdida de peso, de 2 meses de evolución, tos escasa , negando contacto TB; al examen físico paciente luce hidratado, palidez cutáneo mucosa acentuada, se evidencia asimetría y aumento de volumen en región anterolateral derecho e izquierdo del cuello, asi mismo supraclavicular bilateral, sin signos de flogosis, móviles, no dolorosos a la digito-presión, de consistencia dura, así como adenopatias axilares, epitrocleares e inguinales en ambas extremidades de iguales características, tórax, no tiraje, no distress roncus aislados, iniciándose plan de estudio para síndrome adenomegálico y cuadro clínico enteral. Al ingreso se obtiene paraclínicos que reportan leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis y anemia grave 5,6gr/dl, así mismo PCR elevada (16,7mg/dl) y coproanálisis sin alteraciones. Se le realiza radiografía de tórax (Fígura 1 A y 2A) con evidencia patrón alveolar bilateral y broncograma aéreo en lobulo medio e inferior, diagnosticándose neumonía bilateral, por lo que se inicia antibiótico según grupo etáreo (cefotaxime), que cumple por 10 dias, posteriormente se asocia levofloxacina por 9 días. Durante la estancia intrahospitalaria se asocia fiebre vespertina y sudoración nocturna, a pesar de estar recibiendo antibioticoterapia. Se toma biopsia ganglionar, bk de contenido gástrico y cultivo, serologias virales, cultivo para hongos y prueba de tuberculina (PPD) que resulto negativa. Sin embargo por antecedentes, radiografía y evolución torpida del paciente se decide iniciar tratamiento antifimico,(3 drogas: Rifampicina, Isoniazida y Pirazinamida) esperando resultados de biopsia y Bk de contenido gástrico. Se realiza ultrasonido de piel y partes blandas reporta plastrón adenomegálico en región laterocervical bilateral del cuello y ultrasonido abdominal con liquido libre intrabdominal escaso. Tomografía de cuello (Fígura 3, 4 y 5) presencia de múltiples plastrones adenomegalicos en región preyugular bilateral no mayor de 2.5 mm, asociado a múltiples adenopatias reactivas en los espacios profundos y superficiales cervicales y supraclaviculares. Paciente presenta mejoría clínica al 5to día de iniciado el tratamiento anti tuberculosis , evidenciándose disminución del tamaño del plastrón ganglionar, ausencia de fiebre y sudoración. Resultados de contenido gástrico reportan (+) para Mycobacterium tuberculosis a los 28 dias de hospitalización. Biopsia de ganglio linfático laterocervical derecho e izquierdo: linfadenitis crónica granulomatosa con necrosis caseosa sugestiva de tuberculosis. Dentro del plan de estudio se toma citoquímico de líquido cefalorraquideo (LCR) que reporta normal, cultivo y adenosina deaminasa (ADA) negativo. En vista de ser caso social y antecedentes maternos se repite Serología HIV, VDRL negativo en 3 oportunidades. PCR DNA para HIV negativa. Serología y test de avidez para citomegalovirus (CMV), Ebstein Barr (EBV), cultivo de ganglios laterocervical del cuello positiva para Mycobacterium Tuberculosis, cultivo para hongos negativo. Hematologia realiza Frotis de sangre periferica que reporta Anemia ferropénica leve y granulaciones toxicas; durante su estancia intrahospitalaria de 36 días, recibió dos unidades de concentrado globular. En vista de mejoría clínica dada por ausencia de fiebre, disminución de plastrón ganglionar, reactantes de fase aguda en descenso y mejoría radiológica (Figura 1B y 2B), se mantiene tratamiento antituberculosis. A la octava semana de tratamiento se recibe resultado control de cultivo de Bk de contenido gástrico negativo. Se mantiene en tratamiento con Rincure entregado por unidad sanitaria. Actualmente el paciente en control y seguimiento por consulta externa de neumonología y nutrición.

Karen Moreno

Residente de Puericultura y Pediatría

Hospital General del Este “Dr Domingo Luciani”

Jenny Gil

Neumonólogo Pediatra

Hospital General del Este “Dr Domingo Luciani”

Andreina Yanes

Infectólogo PediatraHospital General del Este “Dr Domingo Luciani”

Luis Huaman

Residente de Radiología y Diagnóstico por Imágenes

Hospital General del Este “Dr Domingo Luciani”

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