Trastornos del fosfato y actitud clínica ante situaciones de hipofosfatemia e hiperfosfatemia
- netmd
- 12 de octubre de 2020
- Endocrinología y Diabetes
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RESUMEN
La concentración sérica de fósforo oscila entre 2,5 y 4,5mg/dl (0,81-1,45mmol/l) en adultos, con niveles más altos en la infancia, la adolescencia y durante la gestación. El fosfato intracelular está implicado en el metabolismo intermediario y otras funciones celulares esenciales, mientras que el extracelular es fundamental para la mineralización de la matriz ósea. La fosforemia se mantiene en un estrecho rango mediante la regulación de la absorción intestinal, la redistribución y la reabsorción tubular renal de fósforo. La hipofosfatemia y la hiperfosfatemia son situaciones clínicas frecuentes, aunque, en la mayoría de las ocasiones, se trata de alteraciones leves y poco sintomáticas. Sin embargo, pueden presentarse cuadros agudos y severos que requieren tratamiento específico. En este documento elaborado por miembros del Grupo de Trabajo de Metabolismo Mineral y Óseo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición se revisan los trastornos del fosfato y se proporcionan algoritmos de manejo clínico de la hipofosfatemia y la hiperfosfatemia.
Homeostasis del fosfato
El fósforo representa el 1% del peso corporal total. La reserva corporal de fósforo orgánico es básicamente ósea (85%), en forma de cristales de hidroxiapatita; la mayoría del resto de los fosfatos son intracelulares (14%) y menos del 1% del fósforo está en el líquido extracelular. El fosfato circulante existe como especie hidrogenada univalente (4 veces más común) o divalente. La concentración sérica normal de fósforo oscila entre 2,5 y 4,5mg/dl (0,81-1,45mmol/l) en adultos, con niveles más altos en la infancia, la adolescencia y durante la gestación. El fosfato intracelular está implicado en el metabolismo intermediario y otras funciones celulares esenciales, mientras que el extracelular es fundamental para la mineralización de la matriz ósea1,2. Los niveles séricos de fósforo se mantiene en un estrecho rango mediante cambios interrelacionados en la absorción intestinal, la redistribución entre compartimentos (intracelular, extracelular y óseo) y la reabsorción tubular renal1–4.
Los alimentos más habituales de la dieta (lácteos, legumbres, cereales, carnes, pescados, bebidas refrescantes, etc.) son ricos en fósforo (más biodisponibles los de origen animal) y el aporte dietético y fracción absorbida suele ser superior al requerimiento diario (580-1.055mg/día). El 60-70% del fosfato de la dieta se absorbe en el intestino delgado (especialmente en el yeyuno) mediante vías dependientes e independientes del sodio que pueden implicar a la vitamina D1,3.
El reservorio óseo de fosfato se moviliza de forma similar al del calcio, aunque es dirigido, además de por la parathormona (PTH) y la vitamina D, por otras hormonas, como el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23)1–4.
En cuanto al manejo renal, en condiciones normales, la mayoría del fosfato filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal, excretándose un 10-20% en la orina. La reabsorción en el túbulo proximal se realiza por 3 proteínas de transporte diferentes, dependientes del transporte de sodio concomitante1–4.
Aun siendo relevantes la absorción intestinal y la resorción ósea, es la reabsorción tubular renal la determinante de la fosfatemia. La reabsorción renal de fosfato depende de diversos factores, entre los que dominan la ingestión dietética de fosfato, la propia concentración de fosfatos en sangre y la actividad de las hormonas implicadas en su control: PTH, FGF23, otras fosfatoninas y la vitamina D.
Hormonas implicadas (fig. 1)1–4:
- PTH: su principal estímulo es la hipocalcemia en el receptor sensor de calcio paratiroideo, causando eliminación renal de fósforo. Así, tras inducir una mayor acción osteoclástica en el hueso que libera calcio y fósforo provenientes de la hidroxiapatita ósea, se consigue elevar las concentraciones de calcio, pero no de fosfato en sangre. Además, la PTH activa la 1-α-hidroxilasa para la síntesis de vitamina D activa o calcitriol.
- Vitamina D: para generar su forma activa, el precursor hormonal de producción cutánea (vitamina D3, 80%) o procedente de la ingestión (vitamina D2o D3, 20%) se activa con 2 hidroxilaciones consecutivas: la hepática, en posición 25 (poco regulada), y la renal, en posición 1-α, esta última estimulada por la hipocalcemia y la hipofosfatemia y por las hormonas reguladoras PTH, calcitonina, hormona de crecimiento y factor de crecimiento insulínico 1, e inhibida por FGF23, por su producto, el calcitriol, y por la hiperfosfatemia. La vitamina D además aumenta la absorción de calcio y de fósforo ?este por mecanismos desconocidos? y puede modular acciones tanto activadoras como inhibidoras de la resorción ósea, quizá por un aumento del ligando del receptor activador para el factor nuclear κ B ?RANKL?. En el riñón aumenta la reabsorción de calcio tubular y estimula la producción de FGF23.
- FGF23: el FGF23-Klotho es una hormona peptídica producida por osteocitos, osteoblastos y células de estirpe mesenquimal, que se estimula por concentraciones elevadas de fósforo y calcitriol. Precisa para conformar su receptor al cofactor Klotho. Causa fosfaturia por inhibir su reabsorción tubular al evitar la expresión de los trasportadores, a la vez que inhibe la 1-α-hidroxilasa y activa la 24-hidroxilasa, reduciendo las concentraciones de calcitriol y la absorción de fosfato (y calcio).
Respecto a la integración de la acción hormonal con la ingestión dietética, tanto la baja ingestión de fosfato como la hipofosfatemia aumentan la reabsorción renal de fosfato. A diferencia de lo que ocurre con el calcio, en mamíferos no está caracterizado un receptor sensor de fosfato, pero tanto la PTH como el FGF 23 ?principales hormonas fosfatúricas? actúan aumentando la excreción de fosfatos. El mecanismo por el que una elevada ingestión dietética de fosfatos o la hiperfosfatemia promueven la liberación de FGF23 y de hormona D activa es desconocido en la actualidad2–4.
El metabolismo del fosfato está finamente regulado desde las paratiroides, el riñón o el hueso, pero con un papel clave del riñón en la modulación de sus concentraciones y el FGF23 emerge como la principal hormona fosfatúrica. El déficit de FGF23 causa hiperfosfatemia, exceso de calcitriol y calcificaciones de los tejidos blandos, mientras que su exceso causa hipofosfatemia, hipofunción del sistema de la vitamina D y alteraciones del crecimiento1–4.
Antonia García Martína, , Mariela Varsavskyb, María Cortés Berdoncesc, Verónica Ávila Rubioa, María Rosa Alhambra Expósitod, Cristina Novo Rodrígueze, Pedro Rozas Morenof, Manuel Romero Muñozg, Esteban Jódar Gimenoh, Pilar Rodríguez Ortegai, Manuel Muñoz Torresa,j
a Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario San Cecilio, Centro de Investigación Biomédica en Red de Fragilidad y Envejecimiento Saludable (CIBERFES), Granada, España
b Servició de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
c Servicio de Endocrinología y Nutrición, Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo, Madrid, España
d Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
e Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
f Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
g Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital General Universitario Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España
h Departamento de Endocrinología y Nutrición Clínica, Hospital Universitario Quirón Salud Madrid y Hospital Ruber Juan Bravo, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España
i Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
j Departamento de Medicina, Universidad de Granada, Granada, España
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