Embarazo cornual. Presentación de un caso de evolución inusual con dosis única de metotrexato
- netmd
- 16 de noviembre de 2020
- Ginecología y Obstetricia
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RESUMEN
El embarazo cornual o intersticial es una entidad rara, con alta morbilidad y mortalidad materna. Su diagnóstico es difícil, porque en la exploración ecográfica el embrión parece localizarse dentro del útero. El embarazo cornual o intersticial es más peligroso que otros tipos de embarazo ectópico, pues su rotura puede ocasionar hemorragia aguda. Tiene los mismos factores de riesgo que el embarazo tubárico. Un diagnóstico precoz permite realizar tratamiento médico con metotrexato o tratamiento quirúrgico conservador. Se comunica un caso de evolución inusual con dosis única de metotrexato.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una mujer de 35 años quien acudió a urgencias derivada de clínica privada por gestación ectópica. Estaba en manejo de interrupción voluntaria del embarazo. Le realizaron aspiración de la cavidad uterina y 15 días después nueva aspiración por persistencia de ‘restos endouterinos’. A los dos días le pautaron tratamiento médico con misoprostol por continuar con persistencia de restos, siendo derivada a otra clínica 7 días después. En dicha clínica se evidenció gestación ectópica, por lo cual fue derivada al hospital.
La paciente refería leves molestias pélvicas, sin sangrado vaginal y hemodinámicamente estable. Era G3 P2, con 6 semanas de amenorrea, alérgica a la aspirina, sin cirugías previas y no fumaba. Grupo sanguíneo O, factor Rh positivo. Al examen ginecológico con espéculo, el cérvix tenía su orificio cerrado, sin sangrado transorificial; al tacto vaginal había leve dolor a la movilización cervical.
En la ecografía transvaginal, el útero se mostraba en anteversoflexión (AVF), el endometrio lineal; a nivel del corte transversal del cuerno izquierdo se visualizó saco gestacional (SG) de 2,06 cm y diámetro total, incluyendo anillo de trofoblasto, de 3,83 cm; en su interior se visualizó lámina embrionaria de 4,5 mm, sin actividad cardiaca; correspondía a 6 semanas 1 día. Ovarios normales, sin presencia de líquido libre (Figura 1).
La paciente ingresó con diagnóstico de gestación ectópica cornual izquierda no complicada. Se le explicó a la paciente el diagnóstico y las opciones de tratamiento, consensuándose el manejo con metotrexato (MTX) intramuscular dosis única, correspondiéndole por superficie corporal una dosis de 91 mg. Se dejó a la paciente ingresada para observación por 48 horas, durante las cuales permaneció estable, con leve sangrado vaginal y dolor pélvico en fosa iliaca izquierda, que cedió con analgésico intravenoso. Fue dada de alta y se estableció controles de hCG-β seriados y controles ecográficos.
La hCG-β el día del ingreso fue 5 291. Al 4° día postratamiento fue 3 673 y al 7° día 2 142, habiendo un descenso de más de 15%, indicándosele control semanal posterior (Figura 2).
Al segundo mes de control ecográfico y hCG-β, la paciente tuvo algunas veces molestias pélvicas, sin sangrado vaginal. Se le realizó ecografía transvaginal, mostrando útero AVF con endometrio fino, imagen de ectópico cornual izquierdo similar a la ecografía previa, SG 25 mm, con lámina embrionaria inactiva de 4 mm, mapa color positivo, ambos anejos normales, sin líquido libre.
Las hCG-β de las tres semanas previas fueron 167, 145, 126, por lo cual se consensuó con la paciente sobre las opciones terapéuticas. Al estar asintomática, con hCG-β en meseta y persistencia ecográfica del ectópico cornual y Doppler presente, se decidió administrar segunda dosis única de metotrexato intramuscular 91 mg.
A los 15 días de la administración de la segunda dosis de metotrexato, la paciente refirió presentar sangrado vaginal similar a la menstruación, asociado a dolor pélvico similar al de una regla y que cedió con paracetamol vía oral. Al momento del examen no había sangrado vaginal ni dolor pélvico. La ecografía transvaginal mostró útero AVF con endometrio trilaminar, gestación cornual izquierda de 35 x 28 mm, Doppler mapa color había disminuido comparado a ecografías previas, sin presencia de líquido libre (Figura 3), la hCG-β de ese día en 50 mUI/mL.
Los controles seriados de hCG-β denotaban descenso paulatino y lento de sus niveles, pero persistía la imagen de saco gestacional en cuerno izquierdo, con disminución del mapa color (Figura 4). Al quinto mes de control, se planteó inyección intrasacular del ectópico cornual izquierdo en dosis de 1 mg/kg de MTX debido a persistencia ecográfica del ectópico cornual, correspondiéndole 72 mg. Además, se consideró salpingectomía bilateral laparoscópica como método anticonceptivo (Figura 5).
En la ecografía previa a la cirugía se visualizó el útero AVF, endometrio secretor, gestación ectópica cornual izquierda de 24 x 13 mm, disminución en Doppler color comparado con la ecografía previa. Imagen sacular sin variación, ovarios normales, sin líquido libre; hCG-β de ese día en 11.
Se realizó la salpingectomía bilateral laparoscópica sin incidencias, hallando el útero con dilatación de aproximadamente 4 cm a nivel del cuerno izquierdo, paredes lisas, sin vascularización periférica, ovarios y trompas normales, sin líquido libre.
Acudió a revisión al mes y medio de la cirugía. La paciente estaba asintomática. A la ecografía se visualizó el útero en AVF, endometrio lineal, ovarios normales, sin líquido libre; imagen de rezago donde estuvo el ectópico cornual, Doppler negativo (Figura 6). La hCG-β fue negativa en dos oportunidades. La paciente fue dada de alta.
Eli Pedro Monzón Castillo1 , Ginecólogo Adjunto
Gabriel Tejada Martínez1 , Jefe de Servicio
Ana Belén Oliva García1 , Ginecólogo Adjunto
Nuria Gutiérrez Salas1 , Ginecólogo Adjunto
1Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital de Hellín, Albacete, España
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