Detección del Cáncer pulmonar

Escrutinio del cáncer pulmonar: la mayoría de los pacientes no son elegibles uno o dos años antes del diagnóstico
Un análisis de pacientes con cáncer pulmonar en un hospital de distrito mostró que sólo un tercio de todos los pacientes habría sido elegible para un escrutinio de cáncer pulmonar. Se necesitan urgentemente herramien- tas adicionales a fin  de  estratificar  el  riesgo  y  facilitar  un diagnóstico más temprano en pacientes con cáncer pulmonar [1].

En Europa, el cáncer pulmonar ocupa el tercer lugar entre los cánceres más frecuentes. “Como todos sabemos, encontra- mos mucha evidencia para utilizar la tomografía computa- rizada de baja dosis (LDCT – Low-Dose Computed Tomo- graphy) a fin de abatir la mortalidad por cáncer en la última década”, explicó el Dr. Kiran Desai (Hospitales Universitarios de Barking, Havering y Redbridge, RU).

El Estudio Nacional de Escrutinio Pulmonar (NLST – National Lung Screening Trial), el estudio neerlandés NELSON y el En- sayo de Escrutinio de Cáncer Pulmonar del Reino Unido (UKLS
– UK Lung  Cancer  Screening)  aportaron  evidencia  robus-  ta de su uso para abatir la mortalidad por cáncer pulmonar
 
[2-4]. Con el objeto de comprender las implicaciones del ser-] vicio para un hospital general de distrito, el Dr. Desai y su equi- po evaluaron la proporción de sus pacientes que habrían sido elegibles para escrutinio uno y dos años antes del diagnóstico conforme a estos protocolos de estudio.

Los datos se extrajeron del registro o por revisión manual de los expedientes clínicos electrónicos. Se incluyeron pacientes con antecedentes de tabaquismo y carcinoma pulmonar o mesotelioma probable o confirmado. La recopilación de datos se llevó a cabo a lo largo de más de un año. Se efectuaron análisis descriptivos y se calculó la proporción de la población de estudio elegible para escrutinio por LDCT conforme a los principales criterios de inclusión de los estudios. “La mayoría de nuestros pacientes eran exfumadores, con una mediana de 40 cajetillas/año entre quienes alguna vez fueron fumadores”, explicó el Dr. Desai. La mediana de tiempo entre el diagnóstico y el abandono del tabaquismo fue de 13 años. Asimismo, el 73.4% de los pacientes ya se encontraban en etapa 3 o 4 al momento del diagnóstico, lo cual enfatiza la importancia de las medidas de escrutinio.

“Tan solo el 35% de nuestros  pacientes  habría  sido  elegi- ble para escrutinio de cáncer pulmonar. Una proporción significativa casos de cáncer pulmonar no se habrían detecta- do con esta estrategia”, criticó el Dr. Desai. Por lo tanto, opina que deben investigarse urgentemente biomarcadores adicio- nales a fin de elevar la tasa de identificación.

1.    Desai K. Lung cancer screening – what does it mean for our practice? Abstract 4172, ERS International Virtual Congress 2020, 7-9 Sept.
2.    National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011;365:395-409.
3.    Zhao YR, et al. Cancer Imaging 2011;11:S79-84.
4.    Field JK, et al. Health Technol Assess 2016;20.

Biomarcadores: una novedosa herramienta para mejorar la clasificación de los nódulos pulmonares
El manejo clínico actual de los pacientes con nódulos pulmonares es ineficiente y produce una clasificación errónea de los pacientes, lo cual incrementa los gastos de salud. Conforme a un estudio en el mundo real, la adición de biomarcadores sanguíneos conduce a un claro cam- bio en la clasificación de los nódulos evaluados como de riesgo bajo a moderado a una reclasificación en una ca- tegoría de riesgo muy bajo, lo cual puede hacer que se eviten procedimientos invasivos [1].

Actualmente, la probabilidad de actividad tumoral evaluada por un médico promueve las decisiones de atención a la salud en pacientes con nódulos pulmonares solitarios. El Colegio Americano de Médicos del Tórax ha publicado recomendacio- nes acerca de cómo tratar a los pacientes con este tipo de nó- dulos (ver Figura) [2]. Sin embargo, en un subgrupo del estudio PANOPTIC se demostró que el 38% de las biopsias y el 20% de las cirugías se efectúan en nódulos benignos [3]. Resul- tados de los ensayos PANOPTIC han indicado recientemente que el uso de un sistema de clasificación de nódulos pulmo- nares basado en biomarcadores puede ser una adición útil a la probabilidad de actividad tumoral evaluada por el médico. Los autores sugieren que podría conducir a una reducción del 40% de los procedimientos invasivos en comparación con la probabilidad evaluada exclusivamente por el médico [3].

Esta fue la motivación para realizar el estudio observacional en el mundo real ORACLE, cuyo objetivo consistió en evaluar las repercusiones de un análisis sanguíneo en el manejo de pacientes con nódulos pulmonares solitarios. El estudio eva- luó si el examen adicional de biomarcadores es de utilidad clínica y si puede derivar en un cambio en la evaluación de la actividad tumoral por el médico.

Se utilizó la probabilidad de actividad tumoral evaluada por   el médico y la calculada con base en el modelo de la Cínica Mayo a fin de definir el puntaje de riesgo previo a la prueba  de los pacientes con base en la edad, el estado de tabaquis- mo, el tamaño del nódulo, la localización, la espiculación y los antecedentes de cáncer. Asimismo, se efectuó la prueba san- guínea Nodify XL2 TM (XL2) en todos los pacientes que sa- tisficieron los siguientes criterios: ≥ 40 años de edad, tamaño del nódulo de entre 8 y 30 mm, probabilidad evaluada por el médico y con el modelo Mayo ≤ 50%.

El uso de la prueba Nodify XL2 TM derivó en una reclasifica- ción, a la categoría de riesgo muy bajo, del 46% de todos los nódulos de riesgo bajo a moderado conforme a las directri- ces del ACCP. Este cambio en la distribución del riesgo me- diante el uso de la prueba sanguínea proteómica condujo a un incremento sustancial en la cantidad de nódulos benignos que fueron derivados a monitoreo por TC en lugar de procedi- mientos invasivos. Los autores concluyeron que la adición de biomarcadores a una evaluación del médico puede traducir- se en una reducción sustancial de procedimientos invasivos innecesarios.

1.    Pritchett M, et al. First Look at the Distribution of Risk of Malignancy Pre and Post- Test Using a Blood-Based Biomarker in Patients with Pulmonary Nodules in a Real- World Observational Study. Poster 323. ATS 2020 Virtual, 5-10 Aug.
2.    Gould MK, et al. Chest 2013;143 (5 Suppl):e93S-e120S.
3.    Silvestri GA, et al. Chest 2018:154: 491-500.

Los cambios distintivos en el microbioma pulmonar preceden al diagnóstico clínico de cáncer pulmonar
La comparación del microbioma de la vía aérea de pacien- tes con cáncer, pacientes con cáncer incidente y personas sin cáncer demostró que un cambio específico en la  es- pecie de microbiota precedió al desarrollo del cáncer [1].
 
El microambiente tumoral (MAT) ha demostrado su impor- tancia para la biología del cáncer pulmonar. Particularmente, la presencia de especies bacterianas específicas en el intes- tino se ha asociado a una respuesta al bloqueo de los pun- tos de regulación en los cánceres pulmonares [2]. Es posible que, además de su efecto inmunomodulador, los microbios comensales también secreten moduladores o generen meta- bolitos a fin de potenciar la sensibilidad de las células tumo- rales a la inducción de apoptosis y de este modo generar la respuesta del paciente con cáncer a la inmunoterapia con ICI [3]. Hoy en día, se ha demostrado que las comunidades bac- terianas son diferentes en el tumor en comparación con las de las células no malignas circundantes. Uno de los motivos del bajo nivel de supervivencia en el cáncer pulmonar estri- ba en la detección tardía de la enfermedad. La presencia de ciertas bacterias en las vías respiratorias podría servir como indicador del desarrollo de cáncer pulmonar. En la actualidad, es incierto en qué etapa del desarrollo del cáncer se produce este cambio bacteriano.

Para evaluar el papel de la microbiota en el desarrollo del cán- cer, la estudiante de doctorado Erin Marshall (Universidad de Columbia Británica, Canadá) y su equipo analizaron la micro- biota de las vías respiratorias tras una broncoscopia en una cohorte de pacientes de alto riesgo: se demostró que tres participantes padecían cáncer en ese momento, 40 no tenían cáncer y cinco desarrollaron cáncer en un periodo de segui- miento de 9.2 años (es decir, el grupo de cáncer incidente).

Un análisis de la diversidad del microbioma reveló un agru- pamiento de muestras de pacientes con cáncer y cáncer in- cidente en comparación con los pacientes sin cáncer. Esto sugiere que el microbioma de los pacientes que desarrolla- rán cáncer en un plazo de entre tres meses y 4.5 años exhibe similitud con el microbioma de pacientes que ya presentan cáncer clínicamente detectable. En una segunda cohorte, los investigadores encontraron una abundancia relativa de Bacilli/Lactobacillales en los participantes que finalmente desarrollaron cáncer en el curso del periodo de seguimiento. Asimismo, la familia Paenibacillaceae se incrementó en los pacientes con cáncer incidente y cáncer. Este género anaero- bio facultativo es un conocido agente infeccioso oportunista de los seres humanos. Su abundancia se asocia a una amplia variedad de enfermedades, incluidos cánceres como el de es- tómago. Además, a menudo se le observa en pacientes inmu- nodeprimidos como, por ejemplo, en ancianos y en personas con sistemas inmunitarios débiles. El análisis mostró ade- más cinco vías relacionadas significativamente con el cáncer incidente en las vías respiratorias de los pacientes: desregu- lación del transporte de ARN, metabolismo de taurina e hipo- taurina, metabolismo del ácido linoleico y formación de bio- película.

Los autores concluyeron que las bacterias en células no ma- lignas de la vía aérea pueden estar relacionadas con el inicio del cáncer. Distintos perfiles de microbioma en las vías res- piratorias pueden identificar a los pacientes que desarrollan cánceres incidentes. “Si bien es preliminar, este trabajo indi- ca el posible futuro papel del microbioma en la predicción y escrutinio del cáncer pulmonar”, concluyó la Srta. Marshall.

1.    Marshall EA, et al. Distinct Lung Microbiome Preceding Clinical Diagnosis of Lung Cancer. A4249. ATS Virtual Congress 2020, 5-10 August.
2.    Elkrief A, et al. Gut Microbes 2019; 10: 424-428.
3.    Liu K, Lu C. Transl Cancer Res 2018;7(Suppl 5): S 608-10

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