Consenso chileno SOCHINEP-SER para el diagnóstico y tratamiento del asma en el escolar
- netmd
- 18 de enero de 2021
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RESUMEN
El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Sin embargo, en Chile existe un importante subdiagnóstico. Es fundamental estar atentos a los síntomas y signos que nos hacen sospechar el diagnóstico para iniciar un tratamiento oportuno, que asegure un buen control de la enfermedad. Debemos sospechar asma en todo escolar que presente cuadros repetidos de obstrucción bronquial. El diagnóstico debe confirmarse con pruebas de función pulmonar que demuestren obstrucción variable al flujo aéreo y respuesta broncodilatadora positiva. El tratamiento se basa en dos pilares fundamentales: la educación y el tratamiento farmacológico. Las actividades educativas deben incluir contenidos acerca de la enfermedad y su tratamiento, se debe monitorizar constantemente la adherencia al tratamiento de mantención, enseñar la técnica inhalatoria correcta y revisar en cada control, entregar un plan de acción escrito personalizado frente al inicio de una crisis y realizar controles médicos periódicos. Con respecto al tratamiento farmacológico, el estándar de oro es el uso de corticoides inhalados permanentes, en la mínima dosis posible que logre el control de la enfermedad. El objetivo del tratamiento es la supresión de los síntomas diarios y de las crisis. El tratamiento se irá incrementando en la medida que no haya una respuesta adecuada, pero antes de aquello se debe evaluar la adherencia al tratamiento de mantención, la técnica inhalatoria, presencia de comorbilidades asociadas y exposición ambiental. En el paciente leve, que esté sin tratamiento permanente, el rescate debe realizarse con broncodilatadores asociados siempre a un corticoide inhalado. Este consenso es una guía de apoyo para mejorar el diagnóstico oportuno, tratamiento y control del asma en el escolar.
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el asma bronquial es un problema sanitario de alta prevalencia a nivel mundial. Se calcula que 235 millones de personas están afectadas por esta enfermedad y que anualmente mueren 383.000 1 . El asma bronquial es la enfermedad no transmisible más frecuente en la infancia y la adolescencia, causando gran ausentismo escolar y deterioro de la calidad de vida del paciente y de su familia, junto a elevados costos en salud. Un adecuado control de la enfermedad permite revertir esta situación en forma importante. De acuerdo a The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) la prevalencia de asma en Chile es de 17,9% en niños de 6-7 años y de 15,3% en niños de 13-14 2 . En el último tiempo se ha observado un aumento muy significativo de las tasas de hospitalización por asma en niños chilenos desde 3,7 por 10.000 habitantes el año 2001 a 7,8 por 10.000 habitantes el 2014, verificándose además un importante subdiagnóstico de la enfermedad 3,4 .
Definición
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por episodios recurrentes de obstrucción bronquial. Es una patología heterogénea que incluye a diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas comunes, pero de fisiopatología diferente. Se asocia a una hiperreactividad de la vía aérea independientemente del tipo de inflamación presente.
Patogenia
Los distintos fenotipos inflamatorios descritos en la literatura son: eosinofílico, neutrofílico y paucicelular, siendo el primero el predominante en la edad pediátrica 5 . El asma alérgico eosinofílico es mediado por la activación de linfocitos T Helper 2 y se caracteriza por la producción de interleucina 4, 5 y 13 (Il4, IL 5, IL13), reclutamiento de eosinófilos y niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE) en sangre. Este fenotipo alérgico aparece desde los primeros años de vida y se asocia a una buena respuesta al tratamiento con corticoides inhalados 6 .
Diagnóstico
El diagnóstico es esencialmente clínico, pero siempre debe confirmarse con exámenes de laboratorio.
- Diagnóstico clínico
Es fundamental una anamnesis detallada puesto que otras condiciones y enfermedades crónicas pueden tener manifestaciones clínicas similares. Los síntomas habituales son tos, sibilancias, dificultad para respirar, ahogo, cansancio y/o sensación de pecho apretado. Los principales desencadenantes de crisis de asma son las infecciones respiratorias virales, alérgenos intra y extradomiciliarios, contaminantes ambientales y ejercicio. Los síntomas se intensifican característicamente en la noche y al despertar y su alivio con tratamiento broncodilatador es muy sugerente de asma bronquial. Es importante evaluar la frecuencia y duración de los síntomas, la presencia de síntomas en períodos intercríticos y su interferencia con las actividades de la vida diaria y la calidad de vida. Deben consignarse los antecedentes de hospitalizaciones por asma en los últimos 12 meses, necesidad de consultas en servicio de urgencia, uso de corticoides sistémicos y tratamiento de mantención recibido, lo que permite categorizar la severidad de la enfermedad. Son importantes también los antecedentes personales de dermatitis atópica, alergia alimentaria y rinitis alérgica y en los padres la presencia de asma bronquial y rinitis. El examen físico en pacientes asintomáticos es habitualmente normal. Durante los períodos de pérdida de control y mientras ocurre una crisis de asma se pueden encontrar signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del diámetro anteroposterior del tórax e hipersonoridad a la percusión; a la auscultación pulmonar puede haber disminución del murmullo pulmonar, espiración prolongada y sibilancias espiratorias difusas. Sin embargo, es importante considerar que las sibilancias pueden estar presentes en otras enfermedades de la vía aérea ( Tabla 1 ). Al examen físico pueden encontrarse además signos de dermatitis atópica y de rinitis alérgica 5–7 .
Tabla 1 Diagnóstico diferencial de asma en el niño
Ana María Herrera G., Coordinadora1 2
Selim Abara E.3 4 5
Cecilia Álvarez G.6 7
Claudia Astudillo M.8 9 10
Raúl Corrales V.6 7
Evelyn Chala C.2 11
Cecilia Daszenies S.12
Andrés Koppmann A.5 13 14
Viviana Lezana S.15
Rossana Mamani J.1 2
María Angélica Pérez H.1
Cristina Pierry V.6 7
1Clínica Santa María.
2Universidad de los Andes.
3Hospital Dr. Exequiel González Cortés.
4Clínica Las Condes.
6Universidad de Chile.
6Clínica Alemana de Santiago.
7Universidad del Desarrollo.
8Hospital Josefina Martínez.
9Clínica Universidad de los Andes.
10Universidad Católica de Chile.
11Hospital Clínico FUSAT.
12Hospital Félix Bulnes.
13Hospital San Borja Arriarán.
14Clínica Dávila.
15Universidad de Valparaíso.
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