Reimplante de falange distal de dedo sin anastomosis venosa con anestesia local

Resumen

Presentamos a un paciente que sufrió una amputación traumática de la falange distal del 5to dedo de su mano izquierda, y fue tratado mediante un reimplante sin anastomosis venosa. En el mismo acto quirúrgico, se le realizó una artrodesis definitiva con clavijas. La cirugía se efectuó con anestesia troncular del dedo, por lo cual no se requirió de un anestesista ni fue necesario un tiempo adecuado de ayuno. Debido a la localización distal de la amputación y a la ausencia de una vena dorsal viable para ser anastomosada, se optó por un drenaje venoso controlado mediante la extracción de la placa ungueal, el frotado del lecho ungueal y la colocación periódica (cada 3 h, por 7 días) de una gasa impregnada con heparina. Además, el paciente fue anticoagulado con enoxaparina 40 mg y ácido acetilsalicílico cada 24 h, por 21 días. El reimplante fue exitoso.

Caso clínico

Hombre de 26 años, diestro, que sufre una amputación traumática a nivel de la articulación interfalángica distal del 5to dedo de la mano izquierda al manipular una sierra circular. Según las clasificaciones de Tamai12 y de Is-hikawa,13 el nivel de amputación era Tamai tipo II o Ishikawa subzona IV (Figura 1)

El paciente concurrió, a las 2 h del accidente, con el extremo del dedo amputado (Figura 2) correctamente preservado en un recipiente con hielo y compresas húmedas. Su pasatiempo era tocar la guitarra, y resaltó la necesidad de conservar, en lo posible, la mayor longitud de dicho dedo

Se decidió realizar el reimplante (Figura 3) inmediatamente en el quirófano. Se le administró anestesia troncular (local) del dedo, y se procedió a la limpieza y la artrodesis con dos agujas endomedulares de Kirschner de 1 mm (Figura 4). Posteriormente se realizó una tenorrafia flexora y extensora, y por último, se procedió a la sutura neurovascular con lupas microquirúrgicas de 3,5 de aumento. Tras la neurorrafia con Ethilon 9.0, se llevó a cabo exitosamente la anastomosis arterial con la misma sutura. Inmediatamente después de la arteriorrafia, se le administró al paciente una dosis intravenosa de heparina sódica de 70 U/kg de peso. Luego, se intentó una anastomosis venosa, pero no fue posible debido al daño presente y al pequeño calibre de las vénulas. En consecuencia, se optó por resecar la placa ungueal y colocar gasas impregnadas con heparina sódica de 5000 UI en el lecho ungueal, con recambio cada tres horas. No hicimos incisiones paraungueales de descarga. El tiempo total de cirugía fue de 150 minutos. En el posoperatorio inmediato, se instruyó al paciente, a los familiares y a enfermería a que estimularan la zona de sangrado frotándola con una gasa embebida en heparina. Se le administró enoxaparina 40 mg/día, por vía sub-cutánea y ácido acetilsalicílico 100 mg/día, durante tres semanas (Figura 5). El paciente permaneció internado en una sala común calefaccionada a 24°C por el término de siete días. No tuvo complicaciones posoperatorias (no fue necesario realizar una transfusión sanguínea).La artrodesis de la articulación interfalángica distal consolidó sin problemas y las clavijas se extrajeron a los dos meses (Figura 6). La artrodesis consolidó con 0° de flexión y 10° de pronación (el paciente se negó a una nueva cirugía correctiva). Tanto la articulación interfalángica proximal como la metacarpofalángica recuperaron la movilidad completa a los 60 días (Figura 7).

Federico Paganini, Mariano Alberghini, Natalia Gutiérrez Olivera, Christian A. Allende Nores

Servicio de Cirugía de la Mano y Cirugía Reconstructiva de los Miembros, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina

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