Enfermedad de Kienböck: conceptos actuales

Resumen

La osteonecrosis del semilunar o enfermedad de Kienböck es un cuadro progresivo y debilitante que puede llevar al dolor crónico y la pérdida de la función. Pese a que se conoce hace más de 100 años, la etiología todavía es incierta, si bien se la ha relacionado con factores mecánicos, vasculares y traumáticos. Su evolución natural está pobremente definida y los hallazgos radiográficos no siempre se correlacionan con los hallazgos clínicos. Se han logrado avances para identificar y entender la progresión del proceso avascular y sus efectos nocivos sobre la mecánica de la muñeca. El tratamiento inicial es no quirúrgico. El perfeccionamiento de la técnica quirúrgica utilizando injertos óseos vascularizados de radio distal puede mejorar los resultados en los pacientes que cursan etapas tempranas de la enfermedad, aunque resta mucho trabajo para determinar si este tratamiento quirúrgico representa una mejor opción que los tratamientos tradicionales. Reportes recientes de resultados a largo plazo de la osteotomía de acortamiento del radio para estadios tempranos de la enfermedad y la resección de la primera fila del carpo para estadios avanzados revelan que estos procedimientos son una opción válida para el tratamiento a largo plazo de este cuadro de difícil manejo.

Etiología

El semilunar es el hueso central de la primera fila del carpo y articula proximalmente con la fosa semilunar del radio y el complejo del fibrocartílago triangular y distalmente con los huesos grande y ganchoso. El semilunar y la fosa semilunar del radio tienen una forma hemisférica y un alto grado de congruencia entre las superficies articulares. Se cree que este factor anatómico desempeña un papel importante en el hecho de que la articulación entre el radio y el semilunar es una de las últimas en desarrollar cambios degenerativos. Dado que la enfermedad de Kienböck es fundamentalmente un proceso avascular, los patrones de vascularización del hueso semilunar han recibido mucha atención para intentar esclarecer el desarrollo de la osteonecrosis.4,5Se  han  identificado  múltiples  patrones  de  vascularización  en  muestras  cadavéricas,  pero  la  mayoría  se  nutre  de vasos arteriales dorsales y palmares.5 Estos vasos sanguíneos ingresan en el hueso a través de sus superficies no articulares. En un estudio, el 7-23% de los semilunares estaban irrigados a través de una única arteria dorsal.4,5 Cuando el vaso o los vasos ingresan en el hueso, se pueden encontrar varios patrones de ramificación intraósea, incluidos los patrones “I”, “X” e “Y”. Se ha postulado que los semilunares que poseen un único aporte arterial o aquellos con patrones de ramificación intraósea limitados pueden ser más proclives a desarrollar osteonecrosis secundaria a un trauma agudo o crónico repetitivo. La presencia de un suministro vascular palmar explica por qué pacientes con inestabilidad y luxación perilunar, rara vez, desarrollan cambios avasculares en el semilunar, ya que las uniones capsulares volares al semilunar permanecen intactas.6La interrupción del flujo venoso que conduce a un aumento de la presión intraósea también podría desencadenar cambios avasculares y osteonecrosis. Las presiones intraóseas de semilunares necróticos halladas in vitro estaban aumentadas en comparación con la presión de semilunares normales. En un estudio, se examinó el drenaje venoso en especímenes cadavéricos y se halló un plexo denso de pequeños vasos venosos en la superficie perióstica de las caras palmar y dorsal de los huesos.7 Los autores afirman que el plexo podría ser un sitio de interrupción del flujo venoso, secundario a factores de compresión locales y sistémicos. Asimismo, se ha evaluado la contribución de los factores mecánicos en el desarrollo de la osteonecrosis.8,9 Como ya se mencionó, durante mucho tiempo, a la relación entre la altura del radio y el cúbito en las articulaciones radiocubital distal y radiocarpiana (varianza cubital) se le ha adjudicado un papel en el desarrollo de esta condición. Otros factores mecánicos, como la inclinación radial, podrían contribuir a la aparición de este cuadro, particular-mente en aquellos pacientes con varianza cubital neutra o positiva en quienes el aumento de las tensiones radio-semilunares secundarias a la varianza cubital negativa no generaría el proceso avascular. Se ha identificado que los pacientes con inclinación radial disminuida tienden a presentar semilunares más pequeños y una asociación con la enfermedad de Kienböck.8

Ciertos factores sistémicos también se han asociado con la osteonecrosis del semilunar. Una tendencia a la hipercoagulabilidad o a la congestión venosa, o la disminución del flujo de entrada arterial pueden desempeñar un papel en este proceso.6 El uso de corticoides sistémicos, la enfermedad de células falciformes, la parálisis cerebral y la embolia séptica se han asociado con osteonecrosis, aunque no existe una correlación definida entre estas afecciones sistémicas y la osteonecrosis del semilunar. A estas alturas, luego de 100 años desde el trabajo de Kienböck, la etiología permanece indefinida. Aunque la aparición de esta enfermedad se ha atribuido a orígenes mecánico, anatómico y sistémico, no se ha identificado ningún mecanismo etiológico específico. Es muy probable que una compleja interrelación entre todos los factores descritos contribuya al proceso de la enfermedad.6,8,9

Pablo De Carli, Ezequiel Zaidenberg

Sector de Cirugía de Mano y Reconstructiva de Miembro Superior, Instituto de Ortopedia y Traumatología “Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi”, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

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https://raaot.org.ar/index.php/AAOTMAG/article/view/1170/3751

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