Las psicoterapias y la clínica grupal: ejes centrales en los programas de formación y asistenciales
- netmd
- 3 de mayo de 2021
- Psiquiatría
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Resumen:
Durante su formación MIR y PIR, los profesionales, psiquiatras y psicólogos, han de conocer las diversas orientaciones de las psicoterapias y su eficacia para ofrecerles un lugar relevante en nuestras instituciones. Proponemos trabajar con psicoterapia psicoanalítica por su capacidad para producir cambios subjetivos. Se propone una formación que permita acreditar la titulación como psicoterapeutas a los MIR y a los PIR. Se plantea la necesaria puesta en marcha de los programas de coordinación entre Salud Mental (SM) y Atención Primaria (AP) para sensibilizar a ambos tipos de profesionales en estas estrategias de tratamiento. Se proponen grupos de evaluación diagnóstica e indicación terapéutica, de crisis y “corredores terapéuticos” por su eficacia para facilitar el funcionamiento de los Centros de Salud Mental (CSM). Las psicoterapias de grupo en los Servicios de Salud Mental (SSM) han de ser una práctica imprescindible y un objetivo urgente en los programas de formación MIR y PIR que elaboren las Comisiones Nacionales de Psiquiatría y Psicología clínica (CNEP), lo que exige un riguroso programa de psicoterapias en los CSM. Se termina con una síntesis y algunas propuestas.
Introducción
ESTE ARTÍCULO ES EL TERCERO DE TRES ARTÍCULOS, después de “La clínica grupal, la clínica de los grupos terapéuticos” (3) y “La formación del psicoterapeuta grupal” (4). El término “clínica grupal” se refiere a un nuevo modo de entender la clínica de los sujetos, las parejas, las familias y las instituciones en los Servicios de Salud Mental (SSM). Se fundamenta en la teoría grupal de Pichon-Rivière (5), de base psicoanalítica, y su ámbito de actuación son los grupos terapéuticos, familiares y multifamiliares.
En este texto nos planteamos tres objetivos centrales: el primero es que el modelo psicoterapéutico basado en la “clínica grupal psicoanalítica-operativa”, que problematiza la conceptualización del proceso de salud/enfermedad mental y del tratamiento de estos padecimientos humanos, sea un instrumento fundamental en los SSM.
El segundo objetivo es proponer a las Comisiones Nacionales de Especialidades (CNE) y Oficinas Regionales de Salud Mental (ORSM) la imprescindible inclusión de las psicoterapias, a nivel teórico-práctico, en los programas de formación de psiquiatras y psicólogos clínicos, y, por tanto, en los programas asistenciales en salud mental. Una inclusión que ha de ser dirigida a obtener la titulación de Psiquiatra/Psicólogo clínico y Psicoterapeuta durante el período MIR y PIR.
El tercer objetivo es reivindicar la eficacia de las psicoterapias, entre ellas, las psicoanalíticas, y subrayar la relevancia de las psicoterapias de grupo. Es necesaria esta reivindicación frente al ataque de algunas asociaciones firmantes del borrador del Informe sobre Pseudoterapias propuesto por los Ministerios de Sanidad y Educación. Un informe en el que no participaron las asociaciones científicas y que fue cuestionado por la AEN y la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP), entre otras. El informe de la AEN (6) fue elaborado por la Sección de Psicoanálisis, y nosotros colaboramos como Sección de Psicoterapia de Grupo.
La eficacia de las terapias psicoanalíticas
La “atención a la salud mental atraviesa una crisis profunda”, de acuerdo con Fernández Liria (7), lo que exige nuestro compromiso y responsabilidad como psicoterapeutas. Es imprescindible realizar un debate serio sobre las psicoterapias, más allá de las rivalidades y comparaciones entre las diferentes teorías y escuelas (8,9,10), ya que las problemáticas psicopatológicas son una de las causas más significativas de morbimortalidad y discapacidad a nivel mundial, y alcanzan cotas cada vez más altas entre la población.
La crisis en la atención en salud mental, además de por su complejidad, ha de enmarcarse en las rivalidades históricas entre dos grandes teorías: la psicoanalítica y la cognitivo-conductual. En los años 50, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) reivindicó la formación en psicoterapia psicodinámica, orientación dominante entre los psiquiatras. Dos años después, Eysenck, de la Asociación Americana de Psicólogos, cuestionó su utilidad y se generaron numerosas investigaciones sobre las psicoterapias cognitivo-conductuales afirmando su eficacia (11,12). Pero, de acuerdo con Fernández Liria (13,14), el mayor número de estudios no permite deducir su superioridad. En el momento actual, la mayoría de los autores que han investigado la eficacia de las psicoterapias coinciden en tres conclusiones significativas: 1) la investigación en salud mental es muy compleja por la precariedad de sus sistemas diagnósticos; 2) las metodologías utilizadas son inapropiadas al basarse en ensayos clínicos; 3) se constatan escasas diferencias entre las psicoterapias si se utilizan criterios rigurosos.
La buena noticia es que en investigaciones recientes la Asociación Americana de Psiquiatría ha constatado que la mayoría de los pacientes mejora con tratamientos psicoterapéuticos y que estos disminuyen la tasa de recaídas en los estudios de seguimiento. Evidenciaron que “a corto plazo, la psicoterapia era tan eficaz como el tratamiento psicofarmacológico en los cuadros depresivos” (15,16). Este cambio de rumbo se produjo por los estudios de Shedler, miembro de esta Asociación. Gracias a sus investigaciones se logró que las psicoterapias cognitivo-conductuales perdieran su posición privilegiada. En 2010, en un amplísimo estudio comparativo entre las diversas psicoterapias, Shedler llega a una contundente conclusión: “La psicoterapia de orientación dinámica promueve un cambio estructural, y no solo conductual, lo cual ofrece más garantías de éxito terapéutico a largo plazo” (11, 16). Confirma esta teoría con el apoyo de muchas investigaciones, entre ellas, la de Bateman y Fonagy (17). En este estudio, los autores encontraron que, con seguimiento posterior durante 5 años, la psicoterapia psicoanalítica lograba que únicamente el 13% de los pacientes borderline siguiera cumpliendo los criterios diagnósticos, frente al 87% con otros tratamientos (16,17).
Por todo ello, Shedler concluyó que “la eficacia de la psicoterapia psicoanalítica a largo plazo en trastornos graves era muy alta”. Además, apuntó algo igualmente importante: la eficacia de otras terapias, como la cognitivo-conductual, se basa en gran medida en el hecho de que esta se sirve de elementos que en realidad son psicoanalíticos, como la alianza terapéutica o el abordaje de las relaciones interpersonales del paciente, actuales y pasadas (16).
Los resultados fueron concluyentes: “Las psicoterapias breves son eficaces en trastornos leves y moderados, y las prolongadas en trastornos graves y de personalidad” (11). Estas investigaciones, por su gran importancia, deberían ser tenidas muy en cuenta por los responsables de la formación y la asistencia en salud mental. Dos años después, en 2012, la Asociación Americana de Psicólogos reconoció la eficacia de las terapias de conducta, psicoanalíticas, cognitivo-conductuales, humanistas y sistémicas (18).
La psicoterapia, en todas las guías de práctica clínica, se va mostrando como un tratamiento fundamental en salud mental. Sin embargo, en nuestro país, a pesar de la crisis económica del 2008 y de los altos costes económicos en psicofármacos, se puede afirmar que el uso de psicofármacos en los dispositivos de salud mental sigue siendo abusivo en 2020. Se observa la medicación de duelos normales, trastornos de adaptación y patologías leves; cuando la indicación en los primeros sería observar y no tratar, y en los segundos, el tratamiento psicoterapéutico.
La investigación en las diversas psicoterapias es imprescindible para evitar falsos debates en nuestro país. En nuestro caso, tenemos especial interés en las psicoterapias psicoanalíticas individuales y, sobre todo, grupales, al haber mostrado su eficacia en nuestra práctica clínica. Es prioritario promover y apoyar investigaciones multicéntricas en los SSM para que los profesionales puedan estudiar y constatar su eficacia (19,20,21,22). Las comisiones docentes de las áreas en cada CC.AA deberían implementar aquellas prácticas psicoterapéuticas que obtuvieran mejores resultados; es decir, aquellas que se posicionaran como las más eficaces y eficientes.
Rosa Gómez Esteban
Presidenta Sección Psicoterapia Grupo (junio 2015- octubre 2019). Secretaria General de la A.E.N. y miembro de su Junta de Gobierno (febrero 1986 hasta octubre de 1993).
Psiquiatra. Psicoanalista.
Didacta y Supervisora clínica de F.E.A.P. Docente Área 3., España
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