Enfermedad cardíaca inducida por radiación: Implicaciones prácticas en su prevención, diagnóstico y tratamiento

• netmd
• 3 de noviembre de 2021
• Cardiología
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Resumen

La radioterapia representa una herramienta terapéutica de gran utilidad en el tratamiento de varios tipos de cáncer. Cuando se emplea a lesiones en tórax existe el riesgo de aplicar determinada radiación en el corazón y consecuentemente presentar complicaciones cardíacas. Los efectos adversos se pueden observar en los distintos componentes del corazón y las manifestaciones pueden apreciarse principalmente a largo plazo. Mediante una evaluación integral del riesgo cardiovascular, la identificación de las terapias concomitantes con potencial cardiotóxico, la aplicación de técnicas de radioterapia con función protectora del corazón y el control con estudios cardiológicos se intenta optimizar el desenlace oncológico y cardiovascular de los pacientes. En aquellos pacientes que se presenten con complicaciones cardíacas, existen varias opciones terapéuticas tanto quirúrgicas como percutáneas, que implican un desafío dado la complejidad de los casos. Finalmente, existen distintas consideraciones de manejo para los pacientes con dispositivos electrónicos cardíacos implantables.

Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda en Pubmed de artículos bajo el criterio de radioterapia y corazón, con un intervalo de tiempo de los últimos 5 años hasta agosto 2020, escritos en inglés. Además, se buscaron referencias cruzadas y se incluyeron documentos de consenso de parte de sociedades de cardiología internacionales.

Introducción

La mejoría en la supervivencia de los pacientes con cáncer ha conllevado a un incremento en la incidencia de efectos secundarios a largo plazo derivados del tratamiento anticáncer. A pesar de sus beneficios, la radioterapia torácica, principalmente en utilizada en linfomas, cáncer de mama y cáncer de pulmón, puede acarrear el riesgo de generar diversas lesiones a nivel cardíaco, englobadas bajo el término de enfermedad cardíaca inducida por radiación (ECIR) .Si bien es cierto gran parte de la información recopilada de la toxicidad cardíaca se deriva del uso de técnicas antiguas y el registro de datos a largo plazo, las consecuencias de las modificaciones de la radioterapia contemporánea serán valoradas completamente hasta dentro de varios años. Además, se debe considerar el uso concomitante de otros tratamientos que pueden generar también efectos deletéreos en el corazón. Por lo tanto, con base en el conocimiento actual es importante tomar en cuenta esta posible complicación terapéutica al momento de manejar y darle seguimiento a los pacientes.

Fisiopatología y manifestaciones

Los mecanismos por los cuales se pueden generar lesiones a nivel cardíaco son varios, así como son distintos los tejidos cardíacos que se pueden afectar por la radioterapia ¹–¹². Las citoquinas están involucradas en la fase aguda como factor de necrosis tumoral (TNF), IL-1,6 y 8, con infiltración por neutrófilos, y en la fase crónica la fibrosis inducida por mediadores inflamatorios como IL-4,¹³ y factor transformador de crecimiento beta (TGF-beta), con la subsecuente participación de células inflamatorias, fibroblastos y generación de colágeno. Agregado a la vía inflamatoria ocurre daño al ADN, estrés oxidativo e hipoxia crónica. Se considera que a nivel de las arterias coronarias el compromiso se genera por una sucesión de eventos similar a la aterosclerosis y posterior isquemia miocárdica. Las lesiones son más frecuentes en la arteria descendente anterior y en la coronaria derecha. En cuanto al miocardio, se produce una lesión microvascular que resulta en cambios inflamatorios, muerte celular y reemplazo por tejido fibrótico. Consecuentemente, aparece disfunción diastólica y sistólica, trastornos de la motilidad parietal e insuficiencia cardíaca. Por su parte, el sistema eléctrico cardíaco también se puede afectar y aparecer arritmias y bloqueos. También se puede dañar el sistema nevioso autónomo y presentar frecuencia cardíaca elevada en reposo y recuperación cronotrópica anormal. El pericardio es otro tejido que se puede dañar, tanto de forma aguda como pericarditis, en algunos casos con derrame pericárdico, y también de forma crónica como una pericarditis constrictiva, debido a exudados fibrinosos en la superficie pericárdica y al depósito de colágeno y fibrosis del pericardio parietal. El compromiso pericárdico se considera la manifestación más común de la enfermedad cardíaca inducida por radiación. También, las válvulas pueden sufrir fibrosis y calcificación, y causar insuficiencia o estenosis.

La afección más frecuente es en la válvula aórtica¹. Por último, existe el riesgo de presentar lesiones vasculares a nivel de aorta debido fibrosis aórtica (aorta de porcelana) así como enfermedad carotídea aterosclerótica ¹³,¹⁴ (Tabla 1).

Tabla 1 ECIR 

Una consideración importante es que los efectos adversos a nivel cardíaco se pueden presentar en un rango amplio de tiempo, desde una presentación temprana en los casos de pericarditis en cuestión de días y semanas hasta una aparición de años e incluso décadas posteriormente en los casos de enfermedad coronaria, pericarditis constrictiva, valvulopatías e insuficiencia cardíaca.¹,³,⁴, ¹⁵ Debido a lo anterior, los pacientes con patologías neoplásicas con mejor supervivencia como el cáncer de mama y linfoma de Hodgkin, y aquellos con una edad joven al momento de recibir la radioterapia, corren más riesgo de sufrir las consecuencias a largo plazo.¹⁰,¹¹,¹⁶ De igual manera, se han identificado ciertos factores que incrementan el riesgo de presentar las complicaciones de la radioterapia.

Dr. Andrés Ulate Retana¹ 

Dra.  Bibiana Ibargüen Juste² 

¹. Médico cardiólogo. Hospital México, CCSS; andresulre77@gmail.com

². Médico general. Hospital Clínica Bíblica

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-41422021000100012&lng=en&nrm=iso&tlng=es