Abdomen hostil: complicación quirúrgica ulterior a 9 intervenciones
- netmd
- 18 de diciembre de 2018
- Cirugía General
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RESUMEN
El abdomen hostil es una severa complicación, resultado de múltiples intervenciones quirúrgicas de emergencia realizadas para controlar procesos sépticos abdominales, fugas anastomóticas, complicaciones postoperatorias, y evitar un síndrome compartimental. Estas secuencias quirúrgicas llevan a la creación de ostomías, retracción aponeurótica y formación de adherencias fibrosas intraperitoneales; creando un abdomen de difícil abordaje al momento de la reconstrucción y cierre abdominal, una vez superada la fase aguda. Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 24 años con antecedente de nueve cirugías a raíz de una apendicitis complicada, que lo hace portador de ileostomía, hernia insicional gigante y un abdomen congelado. Acude para la restitución de tránsito intestinal y reparación del defecto herniario, representando un reto quirúrgico de manejo multidisciplinario y un impacto psicológico como económico para el paciente donde las decisiones se basan en los hallazgos intraoperatorios.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino de 24 años de edad de profesión maestro, procedente de la provincia Cliza – Cochabamba, presenta cuadro clínico de un año y seis meses de evolución portador de ileostomía y hernia insicional gigante media supra e infraumbilical, acude al módulo de coloproctología del departamento de cirugía de la Caja Nacional de Salud Hospital Obrero N°2 para ser evaluado ante una probable restitución de continuidad intestinal.
Al examen físico consciente, orientado, en buen estado general. Mucosas húmedas y rosadas. Signos vitales: frecuencia respiratoria 18 rpm, frecuencia cardiaca 70 lpm, presión arterial 120/80 mmHg, temperatura 36 °C.
Cardiopulmonar clínicamente normal, en abdomen se evidencia cicatriz media supra e infraumbilical con pérdida importante de pared, por donde protruye masa de aproximadamente 15 cm de longitud por 10 cm de diámetro; en fosa iliaca derecha se evidencia ileostomía funcional con débito intestinal (ver figura 1). Ruidos hidroaéreos (+) normoactivos, a la palpación superficial pérdida de firmeza abdominal, piel laxa, blando depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial. Resto del examen sin particularidades Paciente cuenta con el antecedente de haber sido intervenido quirúrgicamente en múltiples oportunidades cuya evolución y cronología se suscitaron en el siguiente orden.
Diagnosticado de apendicitis complicada un año atrás, a raíz de cuadro agravado por automedicación con múltiples analgésicos, motivo por el que se decide la realización de cirugía de urgencia.
Primera intervención: Tuvieron como hallazgos, un absceso apendicular retrocolónico, necrosis de cara posterior de ciego no logrando evidenciar apéndice cecal. Realizando lavado de cavidad peritoneal, hemicolectomía derecha, íleo-transverso anastomosis termino lateral y laparostomía contenida. Se realizó una segunda intervención para revisión de cavidad y una Tercera para laparorrafia y drenaje. Pasó al servicio de Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM).
El paciente durante las 48 horas post operatorias cursa con evolución tórpida, presentando una fístula enterocutánea a través de herida quirúrgica, por lo que se decide, una Cuarta intervención: Laparotomía, donde se evidenció contenido fecaloideo en espacio parietocólico derecho, necrosis y dehiscencia de la anastomosis; además de múltiples adherencias inter asas de intestino delgado. Se procede a lavado de la cavidad, resección de zona anastomótica, con rafia en tres planos de muñón del transverso (puntos separados), aproximadamente a 7 cm del muñón se realiza nueva íleo-transverso anastomosis termino lateral, drenaje y laparostomía contenida.
Quinta intervención: Se realiza a los dos días de la cuarta intervención para revisión, toma de muestra para cultivo y antibiograma y lavado de cavidad; en esta oportunidad se pudo evidenciar presencia de fibrina, adherencias laxas interasas, anastomosis en buenas condiciones, terminando nuevamente en laparostomía contenida para una sexta intervención en la que se realizó laparorrafia y drenaje.
El paciente pasa a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) presentando durante las 72 horas postoperatorias alzas térmicas, abundante debito por sonda nasogástrica, dolor abdominal difuso, contractura muscular abdominal, salida de secreción fecaloidea y maloliente por drenaje en flanco derecho, la biometría hemática indica leucocitosis 19 000, neutrófilos 86%, se reportan cultivos de drenaje compatible con Pseudomona aeruginosa.
Se decide una Séptima intervención con el diagnóstico de peritonitis, evidenciando fístula de muñón de colon transverso, asas de intestino delgado edematizadas, múltiples adherencias inter asas firmes y peritoneo, absceso en cara posterior de colon transverso, realizándose lavado, drenaje y resección de anastomosis, cierre de cabo proximal en tres planos, ileostomía terminal y laparotomía contenida.
Octava intervención: se evidenció aponeurosis retraída, múltiples adherencias inter asas firmes, abdomen congelado, perforación en yeyuno de aproximadamente 5 mm, el manejo fueyeyunostomía con sonda Foley tipo Stam, se deja al paciente en laparotomía contenida.
Novena intervención: nueva revisión dos días posteriores, donde se decide rafia de pared abdominal.
El paciente presenta una evolución con dehiscencia de sutura de piel, salida de secreción seropurulenta la cual se lleva a estudio de antibiograma y es compatible con Staphylococcus Aureus, la misma que se resuelve con curaciones diarias, antibiótico terapia y cierre por segunda intención de piel. Se reporta cierre espontáneo de fístula enterocutánea yeyunal puntiforme de escaso debito tres meses posteriores.
Dra. Ana María Caballero Arévalo1, Dra. Miroslava Daza Caballero2, Dr. Carlos Alberto Lara Pérez3
1Dra. Ana María Caballero Arévalo Cirujano General Jefe del Departamento de Coloproctologia de la Caja Nacional De Salud Hospital Obrero Numero 2
2Dra. Miroslava Daza Caballero Medico General
3 Dr. Carlos Alberto Lara Pérez Residente de Cirugía de la Caja Nacional De Salud Hospital Obrero Numero 2
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