Abordaje diagnóstico del asma difícil de tratar y asma grave
- netmd
- 14 de marzo de 2022
- Alergología e Inmunología Clínica
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Resumen
El asma difícil de tratar es la que no se controla a pesar de las dosis altas o medias de esteroides inhalados o la que requiere altas porciones para mantener un control adecuado de los síntomas y reducir el riesgo de exacerbaciones. Se deben tener en cuenta las fallas en la técnica del uso del inhalador, la pobre adherencia al tratamiento, el tabaquismo, las comorbilidades o el diagnóstico incorrecto. En el asma grave, a pesar de la adherencia al tratamiento con dosis optimizadas y el manejo de los factores contribuyentes, se requieren múltiples medicamentos en dosis máximas para tener un adecuado control, si no es así este no se logra. La dirección de estos pacientes implica un proceso minucioso, dados los múltiples factores que pueden influir en el mal control del asma y que pueden llevar a una inadecuada clasificación de la enfermedad, cuando en realidad puedan estar cursando con diferentes comorbilidades cuyo tratamiento puede disminuir la severidad de los síntomas del asma y modificar el pronóstico. El objetivo de esta investigación es dar a conocer el manejo de los pacientes con asma difícil de tratar y asma grave, así como las comorbilidades más frecuentes. Se realizó una búsqueda en Pubmed con el propósito de identificar las principales patologías que puedan estar presentes y, con base en la literatura, proponer un abordaje diagnóstico. Se incluyeron 100 estudios, incluidas las guías clínicas GINA, GEMA y ERS/ATS.
Introducción
El asma difícil de tratar y el asma grave (AG) son entidades con un mismo abordaje diagnóstico; sin embargo, la identificación de cada una exige una evaluación multidisciplinaria, incluyendo su confirmación diagnóstica del asma y la identificación de las comorbilidades potencialmente tratables para una valoración adecuado. El abordaje diagnóstico completo es un reto en nuestra población. Una vez establecida la diagnosis (asma difícil de tratar o AG), los objetivos deben ser el tratamiento dirigido y preciso de las comorbilidades, la terapia farmacológica adecuada o la terapia biotecnológica, tomando en consideración la prevención de los efectos adversos del procedimiento a largo plazo. El asma es una condición crónica que afecta más de 300 millones de adultos y niños en todo el mundo.1 Aproximada-mente 20 % de las personas que la padecen han sido hospitalizadas o ingresadas en algún servicio de urgencias.2 Los pacientes con AG, especialmente los no controlados, son una población notable porque comprenden un alto grado de carga física, social y económica. El AG representa de 5 a 10 % de la población total con asma, con solo 3.6 % que persiste descontrolado a pesar de la adherencia al tratamiento y el adecuado uso de inhaladores.3Es importante diferenciar entre AG y asma difícil de tratar cuando se evalúa a un paciente con asma descontrolada; y corroborar el diagnóstico de asma, antes de corregir las causas comunes de pobre control.4La no adherencia a los medicamentos prescritos es una causa importante de asma difícil de tratar y las razones para la no adherencia varían entre individuos. Las comúnmente citadas incluyen la complejidad de los regímenes de trata-miento, los costos, la vía de administración, las creencias de los pacientes acerca de la terapia, incluyendo la seguridad del medicamento, la necesidad y el riesgo de dependencia a estos.5 La prevalencia de no adherencia en la población de pacientes con asma difícil de tratar se ha estimado que varía entre 44 y 55 %.6Un estudio previo evaluó la no adherencia y sus implicaciones clínicas en pacientes con asma difícil de tratar, se encontró que 65 % de 115 pacientes tenían una adherencia subóptima, sea con esteroides inhalados o con esteroide in-halado en combinación con beta 2 agonista de larga acción (BAL). Estos pacientes con adherencia subóptima al esteroide inhalado tuvieron un volumen expirado forzado en el segundo 1 (FEV1) menor, así como mayor cuenta de eosinófilos. Se encontró también que el uso de inhaladores combi-nados que contienen esteroide inhalado y agonistas beta de acción prolongada (LABA) parece mejorar la adherencia, en comparación con los inhaladores individuales. 7El paciente con AG requiere múltiples medicamentos en dosis máximas para tener un adecuado control terapéutico. Dependiendo de la guía que se estudie, se encuentra información al respecto en los pasos 5 para la Iniciativa Global para el Asma (GINA)8 o 5 y 6 de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA).9 Se debe mencionar que en muchos casos no se alcanza el seguimiento por diversos factores asociados como poco apego al tratamiento, inadecuada técnica de aplicación o presencia de comorbilidades. El grupo de trabajo de la Sociedad Europea Respiratoria y la Sociedad Torácica Americana en Asma Grave la define cuando se confirma el diagnóstico y las comorbilidades se hayan abordado.10Las acepciones que se encuentran en diferentes guías clínicas elaboradas por los principales grupos de trabajo para asma son las siguientes:
- Según GINA8, el asma difícil de tratar se refiere al asma que no se controla a pesar de las dosis altas o medias de esteroides inhaladas, o que requiere altas cantidades de tratamiento para mantener el control adecuado de síntomas y la reducción de riesgo de exacerbaciones. Se deben tener en cuenta factores modificables, como uso incorrecto en la técnica del inhalador, pobre adherencia al tratamiento, tabaquismo, comorbilidades o diagnóstico incorrecto.
- El AG es aquella que se presenta, a pesar de la adherencia con ICS-LABA a dosis máximas optimizadas y del manejo de factores que podrían contribuir, o cuando los síntomas empeoran al disminuir las porciones.
- La Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Torácica Americana (ERS/ATS)10 definen el AG cuando el diagnóstico de asma se ha confirmado y las comorbilidades son abordadas, requiere tratamiento con altas dosis de esteroides inhalados más un segundo controlador (esteroide o sistémico) para prevenir descontrol de síntomas, no obstante la terapéutica empleada.4
Es importante definir el diagnóstico confirmatorio y excluir otras condiciones que pueden semejar asma. Se le reconoce como una enfermedad heterogénea que consiste en fenotipos como asma eosinofílico grave; por lo que se hacen recomendaciones específicas, como el uso de conteo de eosinófilos en esputo y la fracción de óxido nítrico (FENO) para adecuar el tratamiento. Además del uso adecuado de metotrexato, macrólidos, antifúngicos, termoplastia bronquial, anticuerpo anti-IgE. Los criterios diagnósticos para mayores de seis años: asma que requiere tratamiento con los medicamentos sugeridos por GINA pasos 4 a 5 (altas dosis de ICS y LABA o antileucotrienos/teofilina) durante el año anterior o esteroide sistémico durante 50 % del año anterior, para evitar que se descontrole o permanezca fuera de control a pesar de la terapia.GEMA9 define AG como aquella que necesita tratamiento con corticosteroides inhalados (CSI) aunado a un segundo controlador o esteroides sistémicos para evitar el descontrol o que persista en trastorno, incluso con ese tratamiento. El AG se caracteriza por la necesidad de múltiples fármacos a altas dosis. Incluye a pacientes controlados y no controlados.
Marco Venancio-Hernández
Elizabeth Mendieta- Flores
Jeannette Mendiola-Marín
Angélica Kathya Alaniz-Flores
Mireya Reyes-Arellano
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional La Raza, Hospital de Especialidades, Ciudad de México
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
https://revistaalergia.mx/ojs/index.php/ram/article/view/1046/1528