Afrontando el reto: trasplante cardiaco en presencia de anticuerpos anti HLA donante específicos

Permitir el acceso al trasplante a pacientes altamente sensibilizados es el principal desafío al que nos enfrentamos los inmunólogos dedicados al trasplante. El reto es especialmente importante en los receptores de trasplantes de corazón y pulmón, por el reducido número de donantes, la necesidad de un reducido tiempo de isquemia

(que impide la puesta en marcha de programas de intercambio) y la limitada experiencia individual. La sensibilización del candidato puede limitar el acceso al trasplante, prolongar el tiempo de espera, con el consiguiente incremento de la mortalidad y morbilidad por progresión de su enfermedad, y, en algunos casos, impedir definitivamente el trasplante. Los protocolos de desensibilización no están estandarizados, son caros y someten al paciente a inmunosupresión precoz. Son especialmente inefectivos cuando dependemos de un donante cadáver. Tras la desensibilización algunos pacientes no consiguen un descenso de la tasa de anticuerpos suficiente para facilitar su acceso al trasplante, otros consiguen disminuir la tasa de anticuerpos, pero estos repuntan antes de conseguir un donante adecuado en el tiempo de desensibilización “óptima”. Una opción a considerar es permitir el trasplante en presencia de anticuerpos anti-HLA específicos del donante (DSA). Llegados a este punto es importante evitar el trasplante de órgano torácico (TOT) con prueba cruzada por citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) positiva, ya que se asocia a una supervivencia del injerto y del paciente significativamente menor (1, 2). Por ello, cuando se aborda el trasplante con DSA se recomienda realizar prueba cruzada prospectiva. En el caso del TOT esto implica tener disponible un receptor de “reserva”, que si la prueba cruzada resulta positiva recibirá un órgano con mayor tiempo de isquemia del deseado, y utilizar exclusivamente donantes locales, ya que el tiempo de isquemia no se puede alargar tanto como para permitir el traslado del órgano y la realización de las pruebas cruzadas. Por todas estas premisas, basándonos en el estudio de Reinsmoen et al (3), en nuestro centro hemos establecido un protocolo de actuación para facilitar el acceso de receptores al TOT. Los estudios realizados a los receptores sensibilizados incluyen la detección de anticuerpos anti-HLA específicos (SAB-IgG) en suero neto y diluido, estudio de anticuerpos fijadores de complemento (estudio C1q), ambos con la tecnología Luminex, y la realización de paneles de células por CDC. Con los resultados obtenidos determinamos los antígenos HLA que pueden considerarse como “permitidos” para abordar el trasplante en presencia de DSA, siempre teniendo en cuenta la situación clínica del paciente y la urgencia del trasplante. Los resultados del estudio C1q y su comparación con la información obtenida en el estudio de paneles de células nos permiten trasplantar sin prueba cruzada prospectiva, disminuyendo el tiempo de isquemia y posibilitando el acceso a donantes de otros centros. Como ejemplo de que hay situaciones clínicas que con estas herramientas podemos resolver con solvencia y buenos resultados exponemos el siguiente caso clínico. Presentamos a una mujer de 56 años, diagnosticada en 2008 de miocardiopatía dilatada idiopática con disfunción ventricular izquierda, tras una angina de esfuerzo. En 2015 por descompensación clínica, pasa a ser candidata a trasplante cardiaco. El estudio de SAB-IgG mostró múltiples reactividades frente a HLA de clase I y II, resultando en un porcentaje de donantes compatibles del 0,09%. En 2016 se realizó un protocolo de desensibilización con 2 rondas de 5 ciclos de plasmaféresis y gammaglobulina, seguidos de rituximab. Se consiguió un descenso de los anticuerpos anti HLA de Clase I, los de clase II permanecieron muy elevados. El efecto de la desensibilización se perdió y la paciente fue excluida de la lista de espera por la imposibilidad de encontrar un donante compatible.

María Lasa, Esther Mancebo

Servicio de Inmunología. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid e Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (imas12), Madrid

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.inmunologia.org/images/site/revista/JULIO-SEPTIEMBRE-2022/9.1_Clin1_SEI41.3.pdf

Categorias