Agentes de abultamiento en incontinencia de orina de esfuerzo femenina: una alternativa a las mallas suburetrales

Resumen

Objetivo: 

Presentar una serie de casos de agentes de abultamiento (AA) de nuestro centro.

Material y métodos: 

Estudio retrospectivo. Se evaluaron todos los casos operados con AA entre 2017 y 2022. La inyección de AA se realizó en quirófano, bajo sedación con anestesia local periuretral o raquídea. La inyección se realizó con uretroscopia, 0,5 cc en 4 puntos periuretrales (horas 2, 5, 7 y 10). Se analizaron datos demográficos, quirúrgicos y de seguimiento.

Resultados: 

15 casos. 13/15 presentaron incontinencia urinaria mixta. Solo dos casos tenían incontinencia de orina de esfuerzo pura. El procedimiento fue ambulatorio. La mediana del tiempo operatorio fue 15 minutos (15-20). La mediana de seguimiento fue 5 meses (1-9). El índice de severidad preoperatorio promedio fue 10,6 y en el seguimiento fue 2,79. La Escala de Mejoría Global mostró mejoría en 12/15, y 12/15 estaban satisfechas con la cirugía con mejoría en la calidad de vida.

Conclusión: 

Los AA son una opción quirúrgica efectiva, con una tasa de éxito del 80% en otros reportes, siendo similar con nuestra casuística. Ofrecer esta opción es posible a la hora de hablar de terapias alternativas.

Introducción

La incontinencia de orina de esfuerzo (IOE) se define como la pérdida involuntaria de orina ante el esfuerzo físico, estornudos o tos1. Su prevalencia puede llegar hasta el 49%2 dependiendo de la definición y de la población estudiada. La IOE genera un gran impacto en la calidad de vida que además se traduce en una carga económica tanto para las pacientes como para los sistemas de salud. Un estudio realizado en EE.UU. en el año 2011 mostró que la IOE genera un costo aproximado de 13.12 billones de dólares3 al año, de los cuales 70% se gasta en productos de limpieza como apósitos o toallitas, 14% en admisiones a centros de cuidado del adulto mayor, 9% en tratamiento, 6% en manejo de complicaciones asociadas y 1% en diagnóstico.

Dentro de los mecanismos fisiopatológicos de esta enfermedad podemos distinguir dos posibles teorías. La primera se produce porque la uretra pierde parte de sus estructuras de soporte, generando así una coaptación defectuosa de ella y, en consecuencia, pérdida involuntaria de orina (hipermovilidad uretral)4. La segunda teoría es un déficit intrínseco del esfínter. Sin embargo, esto es más bien un espectro que un mecanismo dicotómico con múltiples posibilidades, desde mujeres que tienen una uretra altamente hipermóvil con una buena función intrínseca de la uretra hasta mujeres con una uretra fija y una pobre función intrínseca del esfínter.

Luego de fallar tratamientos conservadores como cambios conductuales o rehabilitación kinésica del piso pélvico, hay múltiples tratamientos quirúrgicos para la IOE, pero todas las opciones apuntan a mejorar el soporte de la unión vesicouretral y corregir la coaptación defectuosa. Determinar la mejor opción para cada paciente en particular sigue siendo material de debate. Las opciones disponibles incluyen la colporrafia anterior, colposuspensión retropúbica de Burch, sling suburetral (sintéticos o autólogos) y los agentes de abultamiento (AA), siendo esta última la opción potencialmente menos invasiva. El sling suburetral retropúbico sintético es actualmente la primera línea de tratamiento de IOE, con evidencia de seguimiento de hasta 17 años4.

Los AA son compuestos químicos que se inyectan en la unión vesicouretral para generar un abultamiento con el fin de mejorar el cierre de esta y evitar así la pérdida de orina.

Idealmente, un AA debería ser no inmunogénico y biocompatible, generando así una respuesta inflamatoria y fibrosis mínimas. Además, las partículas utilizadas deberían ser de un tamaño mínimo (al menos 80 mm de diámetro) para evitar su migración y de suficiente durabilidad como para mantener su efecto en el tiempo.

Los distintos tipos de AA que existen son5:

  • – Grasa autóloga (no disponible actualmente en el mercado).
  • – Perlas de carbón (Durasphere™).
  • – Hidroxiapatita de calcio (Coaptite™).
  • – Copolímero de etileno-vinilo-alcohol (Uryx™) (no disponible en el mercado desde 2006).
  • – Glutaraldehído entrecruzado con colágeno bovino (Contigen™).
  • – Ácido hialurónico con dextranómero (Zuidex™) (no disponible actualmente en el mercado).
  • – Implante dérmico porcino (Permacol™).
  • – Politetrafluoroetileno (Polytef™) (no disponible actualmente en el mercado).
  • – Partículas de silicona (Macroplastique™).
  • – Hidrogel poliacrilamida: Bulkamid® (gel hidrofílico, biocompatible no reabsorbible).

Las opciones disponibles en Chile actualmente son Durasphere™ y Bulkamid®. En nuestro centro hospitalario tenemos disponible Bulkamid®, que es un hidrogel compuesto aproximadamente del 2,5% de poliacrilamida y el 97,5% agua.

Un estudio aleatorizado en pacientes con IOE no complicada, con seguimiento al año, demostró que la malla suburetral retropúbica (TVT) tiene una cura objetiva del 95 vs. 71% en el grupo de AA (Bulkamid®), y una mejoría subjetiva del 95 y 59% respectivamente6. Esto mantuvo similares resultados en el seguimiento a tres años7. Si bien este estudio demuestra mayor efectividad con el TVT, también demostró que las complicaciones estaban principalmente asociadas al uso de TVT. A la vez, los AA demostraron en este estudio en pacientes índice con IOE una tasa alta satisfacción y de cura, por lo que podrían ser ofrecidos como terapia de IOE a las pacientes con algo menor de éxito, pero prácticamente sin complicaciones asociadas.

En Chile no hay reportes del uso de AA para el tratamiento de la IOE en mujeres, por lo que creemos que es importante que exista evidencia de esta opción de tratamiento, específicamente en pacientes cuyo uso de mallas sintéticas podría traer mayor tasa de complicaciones o en pacientes que no desean el uso de malla sintética o cirugías más invasivas como slings pubovaginales. El objetivo de este estudio es presentar una serie de casos del uso de AA en nuestro centro.

Fernanda Santis-Moya1*, Marcelo Mass-Lindenbaum2, Andrea Maluenda1,3, Diego Arévalo-Vega1,3, Dominga S. Pohlhammer1, Javier Pizarro-Berdichevsky1,3

1Centro de Innovación en Piso Pélvico, Hospital Sótero del Río;

2Facultad de Medicina, Universidad de los Andes;

3Departamento de Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.rechog.com/frame_esp.php?id=140

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