Alerta Difteria

En relación a la aparición de casos de difteria en las Américas el Comité de Infectología de la SAP ha preparado este alerta para informar a toda la comunidad pediátrica

Comité Nacional de Infectología

Desde la semana epidemiológica (SE) 1 a la SE 32 de 2017 tres países en las Américas han notificado casos sospechosos y confirmados de difteria: Brasil (1 caso), Haití (80 casos) y la República Bolivariana de Venezuela (123 casos).

En Brasil, en la SE 30 de 2017 se confirmó un caso de difteria en el estado de Roraima, el cual tiene como lugar probable de infección, Venezuela. No se registraron casos secundarios relacionados con este caso.

En Haití, entre las SE 1 y 30 de 2017, se notificaron 72 casos probables de difteria. La mayoría (81%) de estos casos tiene entre 0 y 10 años de edad y 60% son mujeres. Del total de casos, 22 fueron confirmados por laboratorio, 3 de ellos fatales (tasa de letalidad de 13.6%). Entre los casos confirmados, en 54.5 % se desconoce el estado vacunal, 18.2% estaban vacunados y 27.3% no estaban vacunados. Los casos confirmados proceden de 4 departamentos: Artibonite, Centre, Ouest y Sud Est.

En Venezuela, entre la SE 28 de 2016 y la SE 24 de 2017 se notificaron 447 casos sospechosos de difteria (324 en 2016 y 123 en 2017), de los cuales se han confirmado por laboratorio 51 casos, incluidas 7 defunciones (Anzoátegui (2 casos), Bolívar (1 caso), Monagas (3 casos), y Sucre (1caso); con lo cual la tasa de letalidad acumulada entre los casos confirmados es del 20%. Los casos, fueron notificados por 17 entidades federales: Anzoátegui (37 casos), Apure (19 casos), Barinas (2 casos), Bolívar (282 casos), Carabobo (1 caso), Cojedes (6 casos), Distrito Capital (9 casos), Mérida (3 casos), Miranda (29 casos), Monagas (26 casos), Nueva Esparta (1 caso), Portuguesa (2 casos), Sucre (10 casos), Trujillo (3 casos), Vargas (5 casos), Yaracuy (4 casos) y Zulia (8 casos). Entre los 51 casos confirmados por laboratorio, 55% son mujeres y 47% corresponde al grupo de edad de 5 a 19 años de edad. Con relación al estado vacunal de los casos confirmados, 78% tenían esquema incompleto, 15% no estaban vacunados y en 7% no se contaba con la información.

En este escenario,  consideramos oportuno alertar a la comunidad pediátrica de nuestro país sobre esta situación.

  • La difteria es una enfermedad toxigénica que tiene algunas características clínicas singulares.
     
  • Inicialmente afectalas amígdalas, la faringe, la laringe la nariz y a veces otras membranas mucosas como las de la conjuntiva o la vagina y la piel.
     
  • A nivel de fauces se observa una membrana grisácea, asimétrica que deja una superficie sangrante al intentar desprenderla por su gran adherencia.

Se describen tres formas de presentación

  • Difteria faringo-amigdalina con compromiso de las amígdalas y marcada hipertrofia de los ganglios del cuello. En los casos graves las membranas observadas son muy importantes y pueden extenderse hasta la vía aérea obstruyéndola.
     
  • Difteria nasal que produce escoriaciones leves con secreción  que pueden llevar varios días de evolución y en general es unilateral.
     
  • Difteria cutánea que remeda al impétigo
     
  • En cualquiera de estas localizaciones se produce liberación de la toxina diftérica que provoca:
  • miocarditis que va a dar lugar , después de la primera semana de enfermedad a la aparición de bloqueos y de insuficiencia cardíaca congestiva
  • neuropatías periféricas que pueden presentarse con un cuadro similar al síndrome de GuillainBarré.
     
  • La tasa de letalidad de la enfermedad oscila entre un 5 a 10%.
     
  • La difteria clínica no confiere inmunidad natural.
     
  • Los pacientes con difteria deberán ser vacunados antes de abandonar el hospital.

El diagnóstico presuntivo se establece realizando un examen directo del material de la membrana faucial o de las secreciones nasales donde se observa la presencia de bacilos Gram positivos en forma de letras chinas.
El diagnóstico se confirma con el desarrollo del Corynebacterium diphtheriae del material obtenido tanto de las fauces como de secreciones nasales o de la piel.

Desde el punto de vista epidemiológico debe considerarse:

  • Caso sospechoso: Presencia de laringitis o nasofaringitis o tonsilitis más pseudomembrana
  • Caso probable: Caso sospechoso más uno de los siguientes hallazgos:
  • reciente contacto con caso confirmado (< 2 semanas)
  • epidemia de difteria actualmente en la zona
  • estridor – hinchazón/edema de cuello
  • petequias hemorrágicas en submucosa o piel
  • colapso circulatorio tóxico
  • insuficiencia renal aguda
  • miocarditis y/o parálisis motora de 1 a 6 semanas antes del inicio de los síntomas
  • muerte.

Caso confirmado

Caso probable más aislamiento de cepa toxigénica de C. Diphtheriae de un lugar típico (nariz, garganta, ulcera cutánea, herida, conjuntiva, oído, vagina), o aumento de cuatro veces o más de antitoxina en suero, pero sólo si ambas muestras de suero han sido obtenidas antes de la administración de toxoide diftérico o antitoxina.

El Corynebacterium diphtheriae es un bacilo Gram positivo que tiene tres biotipos gravis ,mitis e intermedius.

Para la producción de la enfermedad la bacteria debe poseer un fago contenido en el gen tox . La fácil transmisibilidad del gen tox es lo que da origen a los brotes en una comunidad.

Las cepas no  toxigénicas pueden producir endocarditis infecciosa.

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