Anatomía de la rodilla: ¿lo conocemos todo del bloqueo femoral para la cirugía de lca o existen alternativas?

INTRODUCCIÓN

La rodilla es una de las articulaciones más estudiadas en la actualidad dado el aumento de incidencia de lesiones de la cápsula articular y sus ligamentos, debido principalmente a la mayor dedicación a la práctica deportiva de la sociedad moderna. El avance en el estudio de estas lesiones, así como el perfeccionamiento tanto de las técnicas quirúrgicas como de las técnicas anestésicas y analgésicas basadas en los bloqueos regionales, contribuyen a facilitar una pronta recuperación de estos pacientes. Para la comprensión y elección de estas técnicas, es necesario hacer un recuerdo anatómico de la rodilla, haciendo especial hincapié en la inervación de la misma.

ANATOMÍA

 La rodilla presenta algunas características que la diferencian del resto de las grandes articulaciones. La principal es que está compuesta por 3 articulaciones: la femororrotuliana y las 2 articulaciones femorotibiales. Las superficies de contacto entre los huesos están cubiertas por una capa de cartílago protectora del hueso en las zonas de contacto.

Meniscos

Placas de fibrocartílago con forma de media luna que se superponen a las carillas articulares de la tibia, amortiguando la transmisión del peso a través de los huesos de la rodilla, dada su consistencia elástica. Todo el conjunto está envuelto por una cápsula articular, constituyendo un espacio cerrado. La cubierta íntima de la cápsula es la membrana sinovial, cuya misión principal es la secreción del líquido del mismo nombre, fundamental en la fisiología articular con misiones de lubricación y defensa.

Elementos de equilibrio

Fundamentalmente ligamentos, que son refuerzos de la cápsula que se oponen a los desplazamientos articulares más allá del límite permisible, aportando estabilidad a la rodilla. Según su disposición se clasifican en intrarticulares y extrarticulares. Los intrarticulares son el ligamento meniscofemoral, el transverso y los ligamentos cruzados anterior y posterior. Estos 2 últimos fijan fémur y tibia, previniendo el movimiento hacia delante o hacia atrás de la tibia por debajo de los cóndilos femorales. Los extrarticulares son la fascia lata o el tracto iliotibial, los retináculos o aletas rotulianas medial y lateral, los ligamentos rotuliano, poplíteo oblícuo, poplíteo arqueado, y los ligamentos colaterales medial y lateral que previenen la hiperextensión y la angulación en valgo o varo de los huesos respectivamente. La rodilla es una articulación en bisagra que permite la flexión y la extensión. Los músculos que participan en los movimientos de la rodilla son principalmente músculos del muslo y en menor medida de la pierna. Así, la rodilla es cruzada por varios grupos musculares; según su función, podemos dividirlos en flexores y extensores. – Extensores: músculos cuádricpes femoral y fascia lata. El cuádriceps femoral está constituido por el recto anterior, vasto interno, vasto intermedio y vasto externo. Todos ellos convergen en el potente tendón del cuádriceps, que se inserta en el polo superior de la rótula, se prolonga por encima de esta y se convierte en el tendón rotuliano. – Flexores: músculos de la región posterior del muslo (semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral), el músculo gastrocnemio y el poplíteo.

Vascularización e inervación

La arteria femoral es continuación de la iliaca externa. Se distribuye principalmente en el triángulo femoral y desciende a través de las regiones medias del muslo en el conducto de los aductores, para pasar a la parte posterior del muslo, denominándose entonces arteria poplítea. La irrigación de la rodilla procede de una red anastomótica o genicular que consta de un plexo superficial y un plexo profundo. Esta anastomosis está compuesta de interconexiones terminales de diez vasos procedentes de la arteria femoral y de la poplítea. La inervación de la rodilla corre a cargo de ramas sensitivas de diferentes nervios: femoral, obturador y ciático. Existe una importante variabilidad individual. La parte anterior de la cápsula está inervada por el nervio safeno, puramente sensitivo, rama terminal del femoral, que además se encarga de la inervación de la parte medial de pierna y pie. La división posterior, y a veces también la anterior del nervio obturador, termina en la articulación, y también existen ramos articulares de los nervios tibial y peroneo común, ramas del ciático. El nervio femoral es un nervio mixto que se origina de la fusión de las raíces L2-L3-L4, siendo la rama más voluminosa del plexo lumbar. La división anterior da una rama motora para el músculo sartorio y una rama sensitiva, que inerva la piel de la cara anterior y medial del muslo. La división posterior se divide en el nervio safeno, que inerva la cara medial de la rodilla y de la pierna y el arco plantar del pie, y en ramas motoras que inervan los músculos pectíneo y cuádriceps. El nervio obturador es un nervio mixto que se forma de la fusión de las raíces L2-L3-L4. Inerva músculos y piel de la cara interna del muslo. Su rama anterior tiene en ocasiones un ramo cutáneo más largo, que desciende acompañando al safeno, a lo largo del sartorio para perforar la fascia profunda a nivel de la cara medial de la rodilla y distribuirse por la piel de la cara medial de la pierna hasta su tercio distal. También la rama posterior suele emitir una ramita sensitiva para la articulación de la rodilla, pero a veces está ausente. Puede perforar la parte inferior del músculo aproximador mayor, o pasar a través del canal aductor junto a los vasos femorales en su curso hacia la fosa poplítea. En la parte posterior de la rodilla se distribuye por la cápsula articular y la membrana sinovial. El nervio ciático es el nervio más voluminoso y largo del organismo. Es un nervio mixto que se forma de las raíces L4, L5, S1 y S2. Recoge la sensibilidad de la cara posterior del muslo y de toda la pierna, a excepción de una estrecha franja interna inervada por el nervio safeno interno. Inerva a los músculos flexores de la articulación de la rodilla y al músculo aductor mayor del muslo. Al alcanzar la fosa poplítea superior, da lugar al nervio ciático poplíteo externo y al nervio ciático poplíteo interno. Ambos emiten ramas articulares a la rodilla.

CONDUCTO DE LOS ADUCTORES O CONDUCTO DE HUNTER

El conducto de los aductores es un túnel aponeurótico situado en el tercio medio del muslo, bajo el músculo sartorio, que comunica la cara anterior del muslo con el hueco poplíteo (1). Mide aproximadamente 10-15 cm y en su interior discurren los vasos femorales y un número variable de nervios. Comienza unos 15 cm por debajo del ligamento inguinal en el cruce del músculo sartorio por encima del músculo aductor largo y termina en el límite superior del hiato del aductor; una separación en la inserción tendinosa del aductor mayor que permite a los vasos femorales alcanzar la parte posterior de la rodilla. Sus límites son el vasto interno o medial, los aductores mayor y largo y el sartorio. Su terminación está marcada medialmente por una fuerte banda de fascia desde el vasto medial hasta el aductor mayor: la membrana vasoaductora. Tras el paso de los vasos femorales a la parte posterior del fémur para convertirse en arteria y vena poplíteas, esta membrana es perforada por el nervio safeno y la arteria descendente de la rodilla. Los nervios que se sitúan en el canal tradicionalmente son el safeno y nervio del vasto medial, también se ha visto la rama posterior del nervio obturador, y en algunos casos el nervio cutáneo femoral medial y la rama anterior del obturador. Todos tienen función sensitiva encargándose de la inervación de la rodilla, excepto el nervio del vasto medial que se encarga de la inervación motora del músculo que lleva su nombre.

LESIÓN DEL LCA. TÉCNICA QUIRÚRGICA Y ANESTÉSICA

Las lesiones del LCA tienen una alta prevalencia, alrededor de 0,30/1000 habitantes por año, en la población general (2). Esta incidencia es notablemente más alta en los deportes que exigen girar sobre la rodilla, como ocurre en fútbol, baloncesto o esquí. Habitualmente se producen con un movimiento de desaceleración y cambio de dirección sin contacto. La cirugía de reparación de LCA consiste en la sustitución del ligamento dañado por un injerto de ligamento autólogo o de banco, que se implanta a través de la realización de túneles óseos en fémur y tibia. El trauma quirúrgico es mínimo, y el dolor leve-moderado en el postoperatorio. Actualmente se realiza mayoritariamente mediante artroscopia, y en régimen ambulante.

Técnica anestésica/analgésica

Objetivo: técnica que proporcione una analgesia adecuada sobre todo en el postoperatorio inmediato, que permita una recuperación temprana conservando la función motora en la medida de lo posible, y con escasos efectos secundarios (3). Las técnicas anestésicas se basan en la aplicación del conocimiento anatómico. Puesto que se trata de cirugía ambulatoria, descartamos el bloqueo intradural, así como el bloqueo completo de la extremidad, y nos centramos en el bloqueo del nervio femoral, y bloqueo del canal de los aductores.

Bloqueo del nervio femoral

Fue descrito por Labat en 1912. Hasta ahora considerado el gold standard para la analgesia postoperatoria de la cirugía de rodilla. Es un bloqueo sencillo, con una incidencia mínima de complicaciones. Consiste en el bloqueo del nervio femoral cuando este se encuentra en el triángulo femoral, lateral a los vasos. El bloqueo del nervio femoral proporciona anestesia/analgesia en la región anterior del muslo, rodilla y región anterointerna de la pierna. Como inconveniente para el caso que nos ocupa, produce bloqueo motor del cuádriceps, pudiendo retrasar el alta hospitalaria y favorer la aparición de caídas.

Bloqueo del canal de los aductores

Surge como alternativa al bloqueo femoral, aportando la ventaja de prevenir la debilidad muscular y, por tanto, el retraso en el alta. Es fácil de realizar y sus complicaciones son escasas. Consiste en el bloqueo del nervio safeno, ramo terminal y sensitivo del nervio femoral a su paso por el canal de los aductores. Además, se va a producir bloqueo del nervio del vasto medial, al discurrir junto al safeno. Estudios anatómicos realizados en cadáveres (4,5) confirman la presencia de tanto el nervio safeno como del vasto medial en el canal, prácticamente en el 100 % de sujetos, así como la contribución de ambos en la inervación de la cara anteromedial de la rodilla. El obturador presenta mayor variabilidad. Estudios realizados en voluntarios vivos (6-8) objetivan un efecto analgésico al menos igual que el bloqueo femoral, pero mayor fuerza en el cuádriceps. Respecto al riesgo de caídas comparando ambas técnicas (9), no encontraron diferencias significativas, aunque se trata de un estudio realizado en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla, donde parece que intervienen más factores además de la preservación motora o no del cuádriceps.

CONCLUSIONES

– Es necesario realizar un buen manejo anestésico y analgésico de la cirugía y postoperatorio de patología traumática de rodilla por su elevada incidencia.

– Para ello, es necesario un buen conocimiento anatómico.

– Bloqueo del nervio femoral ha sido gold standard hasta la aparición del bloqueo del canal de los aductores. Es una técnica muy efectiva pero su limitación es el bloqueo motor prolongado que dificulta el alta precoz.

– Bloqueo canal aductores parece reducir el bloqueo motor produciendo un efecto analgésico similar.

– La técnica ideal no existe. Debemos buscar aquella que proporcione una analgesia adecuada, que permita una recuperación temprana conservando la función motora en la medida de lo posible, y con escasos efectos secundarios.

C. Corbella Giménez Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación: pág. 72

http://www.asecma.org/Documentos/Articulos/02_2_Ponencias_2.pdf

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