Anestesia epidural para realizar gastrostomía abierta en paciente con esclerosis lateral amiotrófica

Resumen

La esclerosis lateral amiotrófica se caracteriza por la degeneración progresiva de las neuronas motoras provocando una constelación de síntomas que incluyen debilidad muscular, atrofia, fasciculaciones, espasticidad e hiperreflexia. Actualmente, el único tratamiento que ha demostrado retrasar mínimamente su progresión ha sido el Rulizol. Su pronóstico es infausto, falleciendo mayoritariamente por insuficiencia respiratoria secundaria a la debilidad de su musculatura, siendo el manejo anestésico de estos pacientes, un importante desafío. El uso de relajantes neuromusculares deberá evitarse en la medida de lo posible por el riesgo elevado de depresión ventilatoria, ya que estos pacientes tienen una respuesta anormal e impredecible a ellos al presentar una sensibilidad aumentada por el menor número de receptores de acetilcolina; Si la cirugía requiere de ellos, es de elección dentro de los relajantes neuromusculares no despolarizantes, el rocuronio por su vida media corta, contraindicándose el uso de los despolarizantes como la succinilcolina, por el riesgo de hiperkaliemia letal. En cuanto a los hipnóticos y analgésicos que deberemos de usar intraoperatoriamente, el propofol y remifentanilo serían los más ideales por su vida media corta. En cuanto a la anestesia neuroaxial, a pesar de la reticencia extendida a su uso, su beneficio y sus no tan frecuentes efectos adversos, hacen a muchos anestesistas, considerarla como una alternativa de peso a la hora de decidir entre anestesia general o neuroaxial, pues reduce considerablemente la manipulación de la vía aérea, disminuyendo por tanto complicaciones respiratorias posteriores, como referimos en el caso clínico que describiremos a continuación

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 56 años, diagnosticada de ELA con tetraparesia y disfagia severa, programada para la realización de una gastrostomía abierta de alimentación. La paciente es diabética tipo I, presenta depresión y déficit de memoria y su tratamiento habitual incluye: Olicliomel, Insulina lantus, Fluoxetina, Zolpidem, Rulizol, Adiro. Ha sido operada en multitud de ocasiones: colecistectomia abierta, esplenectomía, histerectomía abdominal con doble anexectomía, gastrostomía subtotal, pancreatectomia caudal, parotidectomia superficial izquierda. Por su disfagia, se le intentaron realizar dos gastrostomías percutáneas sin éxito en probable relación con síndrome adherencial, debido a las múltiples intervenciones quirúrgicas a las que había sido sometida. Ante la imposibilidad de su realización, se decide la colocación de sonda nasogástrica, que no toleró por dolor faríngeo proponiéndose la realización de gastrostomía abierta, solicitando valoración por nuestro servicio. En la evaluación preanestésica se observa a una paciente con mal estado general. Destacando: SpO2 basal 91%, TAS 130 mmHg y TAD 80mmHg, dificultad para la fonación por afectación bulbar, radiografía de tórax con pequeños aumentos de densidad en base derecha, en posible relación con microaspiraciones, función pulmonar no valorable por imposibilidad de realizar una espirometría adecuada tras ocho intentos, objetivándose una marcada debilidad de la musculatura respiratoria. Es cataloga como ASA IV/V, siendo apto para cirugía. Una vez en quirófano se la monitoriza siguiendo las normas de la Sociedad Española De Anestesiología y Reanimación y a través de un ventimask con una FiO2 del 0,5 se mantienen una saturación media a lo largo de toda la intervención del 97%. Se decide realizar un anestesia epidural y posterior sedación con propofol, descartando la anestesia general en orden a evitar complicaciones respiratorias relacionadas con la probable dificultad de educción de la paciente. Localizamos espacio epidural en T8–9 administrando bolo inicial de 40mg de levobupivacaina al 0.5% y 100 mcg fentanilo. Posteriormente se procede a la sedación con propofol al 1% en torno a 2mg/kg/h. Se consigue un bloqueo adecuado a los 15 minutos, alcanzando nivel sensitivo T5. Se inicia el procedimiento quirúrgico manteniendo una correcta analgesia de la zona. A los 40 minutos presenta dolor, administrando bolos epidurales hasta una dosis total de 80mg. Durante el resto de la cirugía presentó buena calidad analgésica sin posibilidad de valorar el bloqueo motor por la enfermedad de base. La paciente necesitó algún bolo de efedrina para mantener tensiones arteriales adecuadas tras la anestesia epidural y mantuvo en todo momento una buena dinámica ventilatoria sin disconfort ni dificultad respiratoria en ningún momento. Tras finalizar la cirugía, la paciente es trasladada a la URPA, donde permanece hasta el cese del bloqueo motor epidural, sin presentar ninguna incidencia durante su estancia.

María Del Carmen Ruiz-Chirosa, Laura Nieto-Martín, Elena García-Fernández, Luis Mario Vaquero-Roncero, José Manuel Sánchez-Montero, Laura Alonso-Guardo, José María Calvo-Vecino

Servicio de Anestesia del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca, España.

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