Anorexia nervosa con desenlace fatal: a propósito de un caso
- netmd
- 11 de junio de 2020
- Psiquiatría
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RESUMEN
La Anorexia Nervosa (AN) es el trastorno psiquiátrico con mayor nivel de mortalidad directa y, a la vez, causa de múltiples y riesgosas complicaciones somáticas tales como: bradicardia, hipotensión ortostática, arritmias cardiacas, hipoglicemia, falla hepática, alteraciones hidroelectrolíticas y hormonales, osteopenia, dilatación gástrica y, finalmente, muerte súbita por diferentes causas. A pesar de su prevalencia relativamente baja, afecta a personas jóvenes con larga expectativa de vida. Su manejo, cuando llega a niveles de gravedad severa (IMC < 15), es complejo, pues requiere trabajo conjunto de psiquiatría y otras especialidades médicas y puede tener consecuencias ominosas. Se presenta y discute el caso de una paciente mujer de 19 años cuyo IMC llegó a 11 y que, lamentablemente, falleció mientras recibía atención hospitalaria. Se revisan las principales complicaciones médicas de la AN, remarcándose la necesidad de considerar los parámetros pertinentes para una atención hospitalaria oportuna que pueda evitar desenlaces fatales.
CASO CLÍNICO
Mujer de 20 años de edad, nacida en el año 1995, soltera, que cursaba estudios universitarios, vivía con padres y un hermano cinco años menor. Desde los 12 años, cuando pesaba 56 kg, la fastidiaban por ser “llenita”, lo que la incomodaba y la motivaba a seleccionar algunos alimentos, pero sin mayor repercusión clínica. A los 19 años pesaba 58 kg, y su talla era de 1,59 (índice de masa corporal, IMC:22,7). Refiere que a esa edad (fines del año 2014), ante el estrés de los estudios universitarios, si ingería algún alimento adicional (golosina o postre), se preocupaba por el exceso de calorías y esta inquietud fue progresivamente en aumento, al punto de llegar a calcular las calorías de todo lo que ingería y sentir ansiedad si sobrepasaba la ingesta diaria adecuada para ella; ella se veía a sí misma como “llenita”. Para compensar esto, decidió además hacer diariamente ejercicio físico intenso. Al cabo de seis meses fue llevada a un centro de salud donde se verificó pérdida ponderal de 15 kg (IMC: 17), se le diagnosticó “gastritis emotiva” y una psicóloga sugirió que padecía anorexia y debía ser evaluada por psiquiatría. Refirió además fatigabilidad y dificultad para concentrarse, por lo que abandonó sus estudios universitarios.
Luego de un año y un mes desde el inicio de sus síntomas, tuvo su primera consulta psiquiátrica, para ese entonces reportó amenorrea de cuatro meses, restricción dietética y ejecución de ejercicio físico intenso pero sin empleo de diuréticos, laxantes ni provocación de vómitos. Refería que si comía una fruta, por ejemplo, consideraba esto como una comida completa y debía esperar cuatro horas para ingerir otro alimento, además de que estaba muy preocupada por el peso y sus implicancias en la salud. Había llegado a pesar 35 kg (IMC: 13,8). Se le diagnosticó anorexia nervosa de tipo restrictivo, se le prescribió fluoxetina20 mg diarios y psicoterapia.
Durante las siguientes consultas mensuales no se registró mayor variación del peso. Se anota que la paciente mantenía ansiedad ante la ingesta de alimentos por la probabilidad de subir de peso, verificaba las calorías y había discusiones frecuentes a la hora de las comidas. Recién un año y dos meses después del inicio de síntomas fue evaluada por consulta de medicina interna. Dos meses luego accedió a consultorio de Trastornos de Consulta Alimentaria (TCA) de un hospital psiquiátrico especializado, donde se verificó peso de 27,4 kg (IMC: 10,8), se cambió fluoxetina por sertralina 50 mg. diarios y como además presentaba dolor abdominal difuso, estreñimiento, y en el hemograma mostraba 3400 leucocitos por mililitro, se solicitó interconsultas con otras especialidades médicas. La familia de la paciente no secundó plenamente la terapia y la adherencia distó de ser completa.
Mediante consultas semanales en el consultorio de TCA, énfasis en la restricción de ejercicio físico y vigilancia de su ingesta a lo largo de tres meses que permaneció en este programa, se logró recuperar su peso hasta 29,8 kg (IMC 11,8), en ese entonces registraba presión arterial (PA): 80/50 mm HG y frecuencia cardiaca (FC): 68 x´. Lamentablemente, luego de un mes (11/05/2016), acudió por emergencia de hospital general por extrema debilidad: los días previos solo había ingerido uno o dos vasos de leche de soya al día. Esa misma mañana fue referida desde el hospital general, sin más examen, al hospital psiquiátrico de origen, donde se la encontró despierta, hipoactiva, escueta, asténica, con ánimo decaído, refería verse adelgazada, tenía edemas en los pies e intolerancia con dificultad respiratoria y no respondía al llamado (solo 10 minutos antes había pedido desde su cama que le hagan la higiene diaria). Presentaba PA: 80/50 mm Hg, FC: 66 x´, frecuencia respiratoria (FR): 28 x´, con saturación de 93%, periodos de apnea, leve respuesta motora al dolor, apertura ocular apenas perceptible, Glasgow 4/10, por lo que se decidió referir inmediatamente a emergencia de hospital general.
Ingresó a unidad de Trauma-shock a las 8 a.m. con PA: 103/50 mm Hg, FC: 115 x´, FR: 15 x´, T: 36,8° C, saturación O : 98%. Su glucemia fue 26 mg/dL. Se le transfundió 500 ml de NaCl 0,9 % y 5 ampollas de dextrosa al 33%, además de dextrosa 5% con 2 ampollas de NaCl al 20% a 90 ml por hora. También se halló hipokalemia: 2,47 mEq/mL, elevación marcada de transaminasas: TGO: 1633 U/L, TGP:1324, hemoglobina 11,3 mg/dL, leucocitos 14 680 mL, plaquetas 163 000 mL, su nivel de conciencia fue mejorando y se mantenía hemodinámicamente estable, sin soporte ventilatorio, se instalaron retos de potasio para normalizar sus niveles séricos. El INR era 3,07.
A la medianoche de ese mismo día (12.05.2016) presentaba PA: 100/60 mm Hg, FC: 82x´, FR: 20x´ y T: 36°C, recibía alimentación por sonda nasogástrica800 mL en 4 tomas, vitaminoterapia (complejo B) y KCl al 20% una ampolla en 1 L de dextrosa 5% cada 2 horas. No había cambios electrocardiográficos y se observaron algunas equimosis en la piel.
Al mediodía del siguiente día (13/05) mantenía hipoglicemia sintomática (45 mg/dL) y se mostraba somnolienta. Su PA era 80/60, FC 75 x’. Dos horas después su PA era 70/50, FC: 96 x’, saturación O al frío. Su (PA) era 80/50 mm Hg, (FC) de 50 x’,90% con FiO2 21%, Glasgow 14/15, Bilirrubina pesaba 27 kg (IMC: 11,1). Quedó en observación en la emergencia del hospital psiquiátrico; se implementó hidratación parenteral y dieta enteral de 1000 kcal fraccionada. Tenía hemoglobina 10,5 g/dL; potasio sérico: 3,24 mEq/L, y a lo largo de las primeras horas se registró bradicardia sinusal (35 x’).
Al mediodía se insistió en referirla nuevamente a la emergencia del hospital general, donde permaneció por aproximadamente 6 horas, se le proporcionó hidratación parenteral y al anochecer fue enviada de vuelta al hospital psiquiátrico (se dijo a la madre que la paciente se hallaba “estable” y debía recibir “atención psiquiátrica”). Nuevamente aquí se verificó PA: 80/50 mm Hg, FC: 56 x’, la paciente se quejaba de hallarse fatigada y débil, y quedó con una vía endovenosa de NaCl 0,9% a XV gotas x’. Súbitamente a las 7 de la mañana del siguiente día, la paciente fue hallada total: 1,2 mg/dl, Bilirrubina indirecta: 0,9 mg/ dl, Na: 133 mEq/L, K: 4,3 mEq/L, Cl: 96 mEq/L, Fósforo: 0,9 mg/mL, GGT: 188, DHL: 2017. El INR había ascendido a 5,26. Se planteó diagnóstico de compromiso hepatocelular (transaminasas elevadas + INR prolongado), síndrome de realimentación (IMC: 11, hipofosfatemia severa, episodios de hipoglucemia e hipokalemia), en el contexto de la anorexia severa y desnutrición. Se replantea la dieta: proteínas: 1 gr/ kg/día, calorías: 20 kcal/kg/día, Na+ menos de 2 gr/ día, VT: 1000 cal/día, monitoreo estricto de sodio, potasio, cloro, magnesio, fosforo y calcio, vitamina K1 amp IV diaria por 3 días.
A las 8 pm se registró PA: 76/48 mm Hg, FC: 95 x’, FR: 20, Sat O: 97%, diuresis: 800 mL, balance hídrico: +13,4; residuo gástrico: 20 mL. Se administró potasio, fósforo y gluconato de calcio, plasma fresco congelado, vitaminas K y complejo B, omeprazol y metoclopramida. Se registró murmullo vesicular abolido en la base del hemitórax derecho que luego se extiende a todo el hemitórax derecho. La paciente se quejaba de falta de aire. Sat O: 96% con FiO: 50%. PA: 80/50 mm Hg, FC: 100 x´. En radiografía se nota neumotórax derecho completo, sin desplazamiento de mediastino. Se trata de mejorar el INR antes de la colocación de tubo torácico.
Al día siguiente (14/05) se apreció discreta reexpansión de pulmón derecho. La paciente se mantenía despierta pero se quejaba de sensación de ahogamiento por recibir alimentos por vía oral teniendo colocada la sonda nasogástrica. Se solicitó nuevamente panel de exámenes auxiliares. Registró PA: 92/70 mm Hg, FC: 68 x’, FR: 18 x’, Sat O : 96%. Hemodinámicamente estable, pasa de Trauma-shock a Observación al anochecer. La paciente lucía en mal estado general, con palidez, ictericia y equimosis a predominio de miembros inferiores. Se evidenciaba en el hemitórax derecho murmullo vesicular abolido, abdomen excavado. Cerca de medianoche súbitamente presentó paro cardiaco. Se le aplicó amiodarona, epinefrina y atropina y se la desfibriló en tres oportunidades sin respuesta positiva. Tras 30 minutos de reanimación, se la declaró fallecida.
Stephanie Aliaga-Tinoco 1 2 a *
1 Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Lima, Perú.
2 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
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