Aplicación de la terapia de vacío en el tratamiento de la dehiscencia completa de inserción mucocutánea del estoma
RESUMEN
La aplicación de la terapia de vacío en la dehiscencia completa de la inserción mucocutánea de un estoma es algo novedoso, ya que hasta ahora, en el manejo de las complicaciones del estoma se limitaba su uso a dehiscencias parciales del mismo. Aunque es una complicación poco frecuente, tiene gran relevancia, ya que dificulta la adaptación de los dispositivos de ostomía, enlentece la cicatrización de la cavidad dehiscente, requiere el consumo de gran cantidad de recursos humanos y materiales e impacta directamente en la calidad de vida del paciente. El abordaje de este caso se realizó de manera multidisciplinar (Cirugía, Enfermería y Nutrición) implantando una dieta de absorción alta para reducir el débito del estoma, asociando el uso de la terapia de presión negativa en la cavidad dehiscente y dispositivos de ostomía adecuados para la situación.
HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO
La dehiscencia de la inserción mucocutánea del estoma digestivo es una complicación precoz de la cirugía de ostomía. A veces estas dehiscencias toman un cariz importante cuando la cavidad expuesta es de gran tamaño o afectan a todo el perímetro del estoma, lo que dificulta la adaptación de los dispositivos de ostomía, ocasionando fugas constantes que enlentecen la cicatrización del defecto por el contacto directo de las heces o la orina con la herida y la piel, con el consiguiente impacto en la calidad de vida del paciente.
Desde que se iniciaron los primeros ensayos clínicos con terapia de presión negativa (TPN) por Fleischmann y cols.1 en 19931 ha existido un amplio desarrollo de dicha terapia y de los productos diseñados para ella. Con la TPN se consigue un sistema cerrado y estéril que posibilita curas en ambiente húmedo, fomentando mecanismos para la cicatrización de las heridas como son el aumento de perfusión y reducción del edema, la formación del tejido de granulación, estimulación de la proliferación celular y reducción de la carga bacteriana2.
En la mayoría de las publicaciones se hace referencia a la TPN aplicada en heridas quirúrgicas abdominales como alternativa para conseguir el cierre primario diferido de la fascia o para acelerar la formación del tejido de granulación antes de hacer un injerto cutáneo2,3. El uso de la TPN se ha propuesto incluso en múltiples ocasiones para el manejo de fístula enterocutánea3,4,5,6. Pero, la literatura especializada con respecto al uso de TPN en la dehiscencia completa de la inserción mucocutánea de un estoma cuando la cirugía reconstructiva no es posible de forma inmediata o como alternativa a otro tipo de curas es escasa7,8,9,10.
Presentamos el caso de varón de 62 años, intervenido de forma urgente en 2014 por perforación intestinal en el contexto de una pancreatitis aguda grave, que requirió resección completa de colon transverso, dejando colostomía terminal en flanco derecho. En 2015 se realizó cirugía electiva reconstructiva del tránsito y eventroplastia con malla. El postoperatorio transcurrió de forma tórpida, desarrollando una fístula anastomótica y peritonitis fecaloidea que obligó a su reintervención, en la que se reforzó la anastomosis previa y se exteriorizó una ileostomía lateral sobre varilla en flanco derecho. Durante este postoperatorio, el paciente presentó una dehiscencia de la inserción mucocutánea del estoma en todo su perímetro, con infección secundaria de la herida quirúrgica. Como consecuencia del vertido de heces en la herida, se desarrolló un absceso secundario en la fosa ilíaca derecha que dificultó aún más las curas.
PLAN DE ACTUACIÓN Y TRATAMIENTO
Ante la dificultad del manejo de la herida y del estoma, se plantearon diferentes estrategias para afrontar un caso complejo como este. Estas estrategias requirieron la coordinación de un equipo multidisciplinar. Una intervención necesaria fue controlar el débito de la ileostomía. Para ello, cuando las condiciones del paciente fueron óptimas respecto a la tolerancia a alimentos, se instauró una dieta de absorción alta, con lo que disminuyó el débito de la ileostomía y las heces aumentaron su consistencia. Esto contribuyó a minimizar las fugas del efluente y, por tanto, la irritación cutánea periestomal.
Otra intervención fue aplicar en la zona dehiscente un método de cura que asegurara la cicatrización de la zona dehiscente, la resolución del absceso y la estanqueidad del dispositivo de ileostomía. Para ello se instauró una TPN en la zona periestomal.
Para asegurar el funcionamiento del sistema de vacío, se adaptó la esponja de poliuretano a la cavidad dehiscente, excluyendo el estoma. Se cubrió toda la zona con film de poliuretano adhesivo en el que se realizó una abertura para exteriorizar el estoma, y el sellado se aseguró con pasta de hidrocoloide alrededor. Finalmente, se aplicó un dispositivo de ostomía de dos piezas con placa convexa y bolsa colectora abierta y transparente (fig. 1).
Carolina Hidalgo Dóniga, enfermera1 2 3 ; Óscar Caso Maestro, cirujano1 , Jorge Brian Pérez Torres1 , M.ª Elena García Manzanares2 3
1Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre.
2Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (imas12). Grupo Investigación en cuidados InveCuid+12.
3Profesora asociada de UCM. Madrid. España.
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