Artrodesis intersomática lateral de columna lumbar. Técnica quirúrgica y conceptos actuales
- netmd
- 11 de marzo de 2019
- Traumatología y Cirugía Ortopédica
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Resumen
El abordaje lateral mínimamente invasivo de columna lumbar para la artrodesis intersomática es una técnica relativamente nueva y ha conseguido resultados prometedores en los pacientes con diferentes patologías de la columna lumbar. Es una técnica segura que proporciona un adecuado soporte estructural entre los platillos vertebrales, puede corregir la deformidad en los planos coronal y sagital, y ejercer una descompresión indirecta del canal raquídeo respetando los elementos posteriores. La evidencia sobre esta técnica ha ido creciendo y diversificándose en los últimos años, se han comunicado nuevas indicaciones, y resultados a mediano y largo plazo.
El propósito de este trabajo es detallar el procedimiento quirúrgico paso a paso, con sus variantes tal como lo realizamos en nuestros Centros, y puntualizar los conceptos actuales basados en una revisión bibliográfica.
Introducción
La artrodesis intersomática lumbar puede realizarse por vía posterior directa (posterior lumbar interbody fusion [PLIF] o transforaminal lumbar interbody fusion [TLIF]) y por vía anterior (anterior lumbar interbody fusion [ALIF], lateral lumbar interbody fusion [LLIF] u oblique lumbar interbody fusion [OLIF]).
El abordaje lateral mínimamente invasivo de columna lumbar para la artrodesis intersomática, comúnmente denominado en la literatura anglosajona LLIF o XLIF (extreme lateral interbody fusion) ha conseguido resultados prometedores en los pacientes con patología degenerativa de la columna lumbar.1,2 Es un técnica relativamente nueva que permite al cirujano un acceso lateral directo al espacio intervertebral a través del retroperitoneo atravesando el músculo psoas, entre los ligamentos longitudinal común anterior y posterior, por medio del cual se realiza una extensa discectomía.3,4
Esta técnica fue introducida por Pimenta (no publicado), en 2001 y difundida formalmente por Ozgur y cols., en 2006.1 Sin embargo, en 2003, Bertagnoli y cols.5 describieron este abordaje para el reemplazo protésico del núcleo pulposo, denominándolo ALPA (AnteroLateral transPsoatic Approach). Es una técnica segura que proporciona un adecuado soporte estructural entre los platillos vertebrales, puede corregir la deformidad en el plano coronal y ejercer una descompresión indirecta del canal raquídeo3 respetando los elementos posteriores, como los músculos paraespinales, las facetas articulares y el complejo ligamentario posterior.6 Se ha descrito su uso para los espacios intervertebrales desde T6 hasta L4-L5.6
La fusión lateral se puede llevar a cabo como un procedimiento único o asociado a un soporte mecánico por el mismo abordaje quirúrgico o por vía posterior, como tornillos transpediculares y barras, unilaterales o bilaterales.3,7
El propósito de este trabajo es detallar paso a paso el procedimiento quirúrgico de la artrodesis intersomática lumbar por vía lateral, con sus variantes, tal como lo realizamos en nuestros Centros, y puntualizar los conceptos actuales basados en una revisión bibliográfica.
Ventajas
La fusión intersomática de columna por vía lateral ha ido ganando popularidad debido a sus ventajas sobre el abordaje anterior, por ejemplo, evitar la exposición de las vísceras abdominales, los grandes vasos y el plexo simpático. 1,3,7 La eyaculación retrógrada es una complicación exclusiva de la artrodesis intersomática de la unión lumbosacra por vía anterior transperitoneal o retroperitoneal.8 Como no existe un abordaje lateral para este nivel (debido a la interposición del hueso ilíaco), no es posible evitar esta complicación con esta técnica. Otros beneficios son la mínima disrupción ligamentaria, menos complicaciones en la pared abdominal (eventraciones y asimetrías), menos dolor posoperatorio, tasa de infección más baja, menor pérdida sanguínea, estancia hospitalaria más corta y retorno más rápido a las actividades diarias.1,4,6,9 Al tiempo que se devuelve la altura al disco, se descomprime indirectamente por incrementar el área central y foraminal6,10 (Figura 1) y se corrigen las deformidades. 3,4,11
La descompresión indirecta es, en promedio, del 35%12 del área foraminal preoperatoria, independientemente de la posición del implante en el espacio. La técnica de LLIF permite colocar un implante con una gran superficie de contacto, lo que aumentaría el soporte estructural y la superficie de fusión cuando se la compara con la fijación intersomática posterior. Las cargas axiales se distribuyen mejor en los platillos vertebrales, por lo que disminuye la incidencia de subsidencia y de fracturas (Figura 2).1,13 También mantiene la estabilidad cuando se logra conservar el ligamento longitudinal común anterior y parte del anillo fibroso anterior,7 esto permite que la técnica pueda usarse como “stand alone” en casos seleccionados, opción muy útil en pacientes de edad avanzada, con muchas comorbilidades o en el síndrome de adición.
Los riesgos de durotomía incidental, lesión de raíces nerviosas y fibrosis perineural, que pueden ocurrir en los abordajes posteriores o transforaminales para fusión intersomática, son minimizados con esta técnica.3
Matías Pereira Duarte,* Matías G. Petracchi,* Maximiliano E. Mereles,* Marcelo Gruenberg,* Carlos A. Solá,* Federico P. Girardi**
* Sector Patología del Raquis, Servicio de Ortopedia y Traumatología “Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi”, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
** HHS Spine Service, Orthopedics Surgery, Hospital for Special Surgery, Nueva York, EE.UU.
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