Atrofia muscular espinal y bulbar. Enfermedad de Kennedy. Aspectos clínicos y genéticos

Resumen

La atrofia muscular espinal y bulbar es una enfermedad neurológica caracterizada por degeneración gradual de la motoneurona inferior, que resulta en debilidad muscular, atrofia y fasciculaciones. Es una entidad de etiología genética con mecanismo de herencia ligado al cromosoma X recesivo, por lo que afecta a varones, en la que se produce una expansión del triplete CAGn en el gen del receptor de andrógenos. Se manifiesta por signos de insensibilidad a los andrógenos (ginecomastia e infertilidad). A partir de los 20-30 años, aproximadamente, comienzan los signos de afectación de la motoneurona inferior a nivel espinal con calambres y temblor de acción y posteriormente debilidad muscular. En la evolución se evidencia compromiso bulbar. Se presenta el caso clínico-genealógico de un varón de 32 años con temblores en quien se confirma molecularmente la enfermedad de Kennedy. Este es el primer caso, hasta nuestro conocimiento, reportado en Uruguay. Se destaca la importancia de plantear dicha afección en un paciente joven con “temblores” cuando aún no es ostensible la debilidad muscular. La historia familiar es de capital importancia. La presencia de fasciculaciones en el estudio eléctrico a nivel perioral es muy sugestiva de esta patología. La confirmación molecular es importante para el asesoramiento genético.

Caso clínico

BC, sexo masculino, 32 años, escribano, con antecedentes  personales  de  ginecomastia  diagnosticada  a  los  12 años. Historia de fatiga, artralgias y mialgias pos ejercicio.  Del  análisis  genealógico  surge  que  el  paciente  es producto de cuarto embarazo de una pareja no consanguínea. Madre de 62 años portadora de debilidad, calambres y parestesias en manos interpretados como síndrome de túnel carpiano bilateral. Hermano de 38 años presenta temblores de cara y miembros; tiene dos hijos (un varón y una niña) productos de fertilización in vitro (FIV) debido a infertilidad en la pareja. Otro hermano de 35 años también  presenta  temblores  a  predominio  de  hemicara inferior. El paciente tiene un hijo de 4 años sano. Enfermedad actual: a partir de los 20 años refiere temblor de inicio en manos, luego en cara, sobre todo a nivel perioral, que se fue acentuando. En la evolución agrega calambres y desde los 30 años, aproximadamente, tropiezos frecuentes y fasciculaciones a predominio de cuádriceps, gemelos y músculos de antebrazos. Niega dificultad para subir escaleras, disartria o alteraciones en la deglución. Algunos meses previos a la consulta, instala hipoestesia en calcetín y parestesias en manos. Dicha sintomatología motiva el abandono de la actividad física y le genera gran dificultad en el ejercicio de su actividad profesional. Al  examen  se  destaca: paciente  con  temblor  de miembros, fino, rápido, de acción y postural, temblor fino mandibular. Motilidad ocular extrínseca normal. Durante examen, calambre de músculos maseteros. Temblor de lengua y úvula. En el sector espinal no se evidencia amiotrofia. Fuerzas conservadas. Reflejos osteotendinosos disminuidos a predominio de miembros inferiores. Hipoestesia en calcetín. No ataxia. No dismorfias. En noviembre de 2017, luego de consulta con neuróloga, se plantea enfermedad de Kennedy e inicia tratamiento con propranolol.

De  los  estudios  realizados  se  destaca: resonancia magnética de cráneo y columna cervical normal. Estudio eléctrico evidencia neuroconducción motora y sensitiva normal. Signos neurogénicos crónicos en el electromiograma (EMG) con una distribución distal y proxi-mal en los miembros, con fasciculaciones universales que en el sector craneal se registran en borla del mentón. Es referido al Instituto de Genética para confirmación molecular del diagnóstico. Se realiza el análisis dela expansión del triplete CAGn en el gen AR, confirmándose el diagnóstico de AMEB. Se realiza asesoramiento genético y se sugiere estudio molecular en ambos hermanos. Su hermano de 35 años se realiza estudio que también confirma la enfermedad.

Mariana Moraes*, Judith Calvo†, Nélida Montano‡,Ximena Rodríguez§, Roberto Quadrelli¶, Alicia Vaglio**

* Especialista en Pediatría. Especialista en Terapia intensiva pediátrica. Experto universitario en Genética médica: Escuela Europea de Ciencias, centro adscrito a la Universidad Rey Juan Carlos, Valencia, España. Instituto de Genética Médica, Hospital Italiano, Uruguay.

† Especialista en Neurología. Diplomada en Neurofisiología Clínica (electro diagnóstico). Ex Asistente de Neurología (Instituto de Neurología, Hospital de Clínica-UDELAR). Neuróloga en Asociación Española y en HCFFAA.

‡ Especialista en Pediatría. Especialista en Neonatología. Ex Asistente en Neonatología Facultad de Medicina-UDELAR. Experto universitario en Genética médica: Universitat de Valencia. Instituto de Genética Médica, Hospital Italiano. Uruguay.

§ Doctor en Medicina. Residente de Pediatría. Experto universitario en Genética médica: Universitat de Valencia. Instituto de Genética Médica, Hospital Italiano. Uruguay.

¶ Genetista. Ex Profesor Agregado del Departamento de Genética médica de la Facultad de Medicina-UDELAR. Instituto de Genética Médica, Hospital Italiano. Uruguay. Académico titular, Academia Nacional de Medicina, Montevideo, Uruguay.

** Especialista en Pediatría. Genetista. Director técnico del Instituto de Genética Médica, Hospital Italiano. Uruguay

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