Bromhidrosis por trimetilaminuria. Dificultades en su diagnóstico y tratamiento
Resumen
La trimetilaminuria es una causa de bromhidrosis, que hay que tener en cuenta en niños prepúberes con un desarrollo normal. Su relación con la ingesta, sobre todo de pescado marino, nos hará sospechar su existencia, que deberemos confirmar mediante el análisis de la excreción urinaria de trimetilamina y el estudio genético.
Presentamos cuatro casos de trimetilaminuria donde se analizan y discuten las fórmulas más empleadas para valorar una excreción urinaria aumentada de trimetilamina, su correlación con la gravedad del cuadro y con el rendimiento de las pruebas genéticas.
Por último, se describen los tratamientos empleados y se realiza una propuesta de tratamiento, basada en las recomendaciones dietéticas y en el asesoramiento a los padres para un mejor conocimiento y manejo de la enfermedad.
INTRODUCCIÓN
La bromhidrosis definida como un olor anormal y desagradable, está frecuentemente relacionada con la acción de las bacterias cutáneas sobre las secreciones apocrinas; sin embargo en el niño prepuberal, dichas glándulas apocrinas aún no se han desarrollado, por lo que deberemos plantearnos otras posibles causas; desde un cuerpo extraño en la vía aérea, hasta la ingesta de diferentes tipos de alimentos, pasando por enfermedades metabólicas y enfermedades sistémicas con especial afectación hepática o renal.
Entre las enfermedades metabólicas que cursan sin otro tipo de manifestación clínica más que la bromhidrosis, destaca la trimetilaminuria (TMAU), caracterizada por excreción excesiva de un compuesto maloliente, la trimetilamina (TMA),
La trimetilaminuria (TMAU) en una rara enfermedad metabólica, que afecta a 1 de cada 40 000 personas1 y que se debe a un déficit en la función de la enzima monoxigenasa 3 que contiene flavina (FMO3) encargada de la oxidación hepática de la TMA.
En condiciones normales, el 95% de la TMA procedente del metabolismo intestinal de los alimentos ricos en colina, lecitina y trimetilamina oxidada (TMAO), es oxidada a nivel hepático por la acción de la enzima FMO3, que la transforma en TMAO, compuesto inodoro que se elimina por la orina.
En los pacientes con déficit funcional de la enzima FMO3, al no poder oxidarse a nivel hepático, se va a producir un aumento de la excreción de TMA a través de las secreciones corporales (sudor, orina, etc.)1, provocando un olor corporal que recuerda al pescado en descomposición.
Esta enfermedad fue descrita por primera vez en 1970 por Humbert, y desde entonces se han descrito diferentes formas clínicas; siendo las más frecuentes las formas primarias, las cuales se presentan con un patrón de herencia autosómico recesivo, debido a la mutación del gen FMO3, localizado en el brazo largo del cromosoma 1 (1q24,3). Dicho gen es altamente polimórfico, y se han descrito al menos 40 mutaciones solas o en combinación, que se asocian con una mayor o menor actividad de la enzima FMO31,2.
Las formas secundarias se han relacionado, con patología renal o hepática, fundamentalmente hepatitis, mientras que las formas transitorias, pueden deberse a diferentes causas como: polimorfismos del gen FMO3, inmadurez funcional de la enzima FMO3, excesiva ingesta de precursores de TMA o situaciones especiales relacionadas con el estrés o la menstruación1,3,4.
Ante la sospecha de TMA (basada en la relación directa de los síntomas, con determinados alimentos de la dieta, fundamentalmente pescados marinos), deberemos confirmar dicho diagnóstico mediante el análisis de la excreción urinaria de TMA y TMAO, que demostrará una elevación de la TMA en orina superior al 9%5; y el estudio genético de mutaciones del gen FMO3.
Para aquellos casos sospechosos, con estudio de excreción de TMA en orina normal, se recomienda realizar un segundo estudio, o bien realizar un test de sobrecarga con 300-600 mg de TMA por vía oral y determinación de la excreción de TMA urinaria a las 8-12 horas4,6.
Con análisis genético de las posibles mutaciones del gen FMO32,3, buscaremos la existencia de variantes bialélicas patógenas, relacionadas con la pérdida de función de la enzima FMO33,5,6 habiéndose descrito más de 40 variantes relacionados con un déficit funcional de la enzima.
La mayoría de los tratamientos recomendados están basados en restricciones dietéticas de los precursores de la TMA, lo que incluye alimentos ricos en colina (huevos, hígado, riñones, guisantes, frijoles, maní, soja y brassicas) y ricos en TMAO (pescado de mar, mariscos, cefalópodos y crustáceos).
Dado que la colina es un elemento fundamental en el desarrollo de las membranas celulares, no se aconseja realizar restricciones severas en niños en edad de crecimiento, por el riesgo de ocasionar daños graves a nivel hepático, óseo o del sistema nervioso7,8 sin embargo, sí se pueden realizar sin riesgo, la disminución de alimentos ricos en TMAO8.
También se recomienda el uso de jabones y lociones corporales con pH ácido al objeto de disminuir la volatilidad a nivel cutáneo de la TMA, el uso de resinas de intercambio iónico (carbón activado, y cobre-clorofila; laxantes, y ciclos cortos con antibióticos durante 10 días (neomicina, metronidazol), con el objetivo de modificar la flora intestinal; estos últimos estarían indicados, sobre todo, para situaciones específicas como estrés, menstruación, o determinados actos sociales9.
Por último, también se ha aconsejado el uso de riboflavina, ya que ayudaría a maximizar la actividad de la enzima FMO3. Otros tratamientos en fase de estudio incluyen el uso de probióticos, como modificadores de la flora intestinal y la terapia génica7.
Carmen Sánchez Ortegaa, Regina Rodríguez Martínezb, Rosario Rodríguez Mayatoc, Fernando Sánchez Garcíac
aABS Collblanc. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
bUGC Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario Torrecárdenas. Almería. España.
cUGC- Pediatría. Hospital La Inmaculada. AGS Norte de Almería. Almería. España.
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
