Cánula nasal de alto flujo de oxígeno (CNAFO2) en la falla respiratoria tipo 2 en el post operatorio inmediato abdominal superior. Descripción de un caso
- netmd
- 6 de agosto de 2019
- Neumonología
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Introducción
Las cirugías abdominales superiores en combinación con la anestesia general generan alteraciones de la función pulmonar con efectos deletéreos sobre la mecánica respiratoria y el intercambio gaseoso, los cuales favorecen la aparición de complicaciones pulmonares post operatorias. Las disfunciones pulmonares post operatorias se deben a cinco modificaciones fundamentales que se producen en la función pulmonar durante el período post operatorio inmediato: modificación de la mecánica respiratoria, modificación del patrón respiratorio, alteración del intercambio gaseoso, cambios en los mecanismos de defensa y disquinesia diafragmática. Las cirugías abdominales superiores presentan una incidencia de complicaciones pulmonares post operatorias que ronda entre un 19 – 30%.1 En este tipo de cirugías, se puede observar una reducción del tono muscular, lo que conlleva a la utilización de bajos volúmenes pulmonares y a una disminución del diámetro de las vías aéreas, generando un efecto negativo sobre la función respiratoria. La anestesia general con benzodiacepinas disminuye el drive central pudiendo llevar a la retención de dióxido de carbono (CO2) e insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Aquellas cirugías con una duración de más de tres horas duplica la presencia de complicaciones pulmonares. En el período post operatorio la analgesia puede traer como resultado la hipoventilación, asincronía ventilatoria, apneas obstructivas, supresión de la tos y alteración en el transporte mucociliar con posterior presencia de hipoxemia e hipercapnia. La IRA se define como la incapacidad del sistema respiratorio de mantener una adecuada hematosis para cierta demanda metabólica. Su definición es claramente gasométrica, donde existe una presión arterial de oxígeno (PaO2) menor a 60 mm Hg en reposo, a nivel del mar respirando aire ambiente, acompañada o no de un nivel de presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) mayor a 45 mm Hg. La misma se clasifica en tipo 1 o hipoxémica y tipo 2 o hipercápnica. La aplicación de cánula nasal de alto flujo de oxígeno (CNAFO2) se ha incrementado en los últimos años, siendo una herramienta efectiva para pacientes con falla respiratoria aguda. Este sistema se puede administrar con tres tipos de equipamientos; un blender, un dispositivo de uso exclusivo para alto flujo (tipo Airvo 2) y a través de los respiradores microprocesados con software de terapia de oxígeno. Los dispositivos presentan un mezclador de aire comprimido y oxígeno, un humidificador activo, un único circuito calefaccionado y una cánula siliconada nasal. Actualmente, se puede administrar flujos hasta 60 litros/minutos con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) hasta el 100%.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, 60 años de edad, que ingresa a la unidad de terapia intensiva cursando post operatorio de duodenopancreatectomía cefálica (DPC) por masa ocupante de espacio (MOE) en cabeza de páncreas. Presentaba como antecedentes hipotiroidismo, colecistectomía e histerectomía. Al ingreso: la paciente se encontraba estable hemodinámicamente respirando aire ambiente. Al examen físico se presentaba afebril, normotensa, taquipneica y con tendencia al sueño. La radiografía de tórax frontal no presentaba particularidades. El estado ácido base (EAB) se interpretó como acidosis respiratoria (tabla 1), donde se observa una insuficiencia respiratoria tipo 2, por lo que se decide la colocación de CNAFO2. El gradiente alveolo arterial se encontraba 14,7 mm Hg, por lo tanto se interpretó como mecanismo de hipoxemia e hipercapnia a la hipoventilación. Además, se administró fentanilo a dosis bajas para manejo del dolor. Se utilizó respirador Evita XL Dräger con software de Terapia de Oxígeno con un sistema de humidificación activa Fisher & Paykel MR810 para acondicionar el gas entregado y una cánula nasal siliconada tipo “Optiflow” de Fisher & Paykel talle medium (M). El seteo inicial fue con flujo de 50 litros/minutos y FIO2 de 30%, para mantener una saturación superior a 94%. A la hora la paciente presentaba mejoría del EAB (ver tabla 1). A las 14 horas de inicio de la terapia la paciente continuaba con CNAFO2, con flujo de 40 litros/minutos y FiO2 de 25% presentando mejoría clínica y gasométrica, donde se decide comenzar el destete de la CNAFO2 con descenso gradual del flujo hasta posterior colocación de una máscara tipo Venturi, con FiO2 de 24%. Al cuarto día de internación en la unidad se deriva a internación en sala general. Recibió el alta sanatorial el décimo día del post operatorio, sin complicaciones respiratorias asociadas.
Robles José1; Abarca Analia1; Clemente Lucio1; Correa Juan Ignacio2; Bazzana Virginia2; Acosta Agustin2; Managó Martin1; Crisci Gonzalez Javier3; Lovesio Carlos4
1. Servicio de Kinesiología Terapia Intensiva, Sanatorio Parque
2. Residente de Kinesiología Grupo Oroño
3. Cirugía General, Sanatorio Parque
4. Jefe de Terapia Intensiva, Sanatorio Parque Rosario, Argentina
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