Caracterización de neumonía por Staphylococcus aureus meticilino resistente en hospital militar de alta complejidad

RESUMEN

Introducción:

Por su capacidad de resistencia, las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SAMR) representan un reto importante en la terapéutica. Se desarrolló este estudio con el fin de caracterizar la población con neumonía por SAMR del Hospital Militar Central.

Métodos:

Se condujo un estudio descriptivo de corte transversal, en pacientes con diagnóstico de neumonía bacteriana con aislamiento microbiológico positivo para SAMR. El análisis de los datos se realizó a través de medidas de tendencia central y de dispersión.

Resultados:

Durante el periodo de 4 años de estudio hubo 211 aislamientos correspondientes a S. aureus de los cuales 22 correspondieron a neumonía bacteriana por SAMR. La neumonía nosocomial fue la forma más frecuente de presentación (54,5%), seguida por neumonía adquirida en la comunidad (36,3%). El 36,3% de los pacientes eran militares activos, el 31,8% militares retirados o civiles. La frecuencia de comorbilidades fue del 92,3% siendo la enfermedad renal crónica y malignidad las más frecuentes.

Conclusión:

Desde el punto de vista clínico la neumonía por SAMR se caracterizó por una mayor cantidad de pacientes jóvenes y sin comorbilidades contrastando con neumonía nosocomial que se caracterizó por una población de más edad y con mayor prevalencia de comorbilidades.

Introducción

Staphylococcus aureus es uno de los patógenos más comúnmente aislado en infecciones humanas, siendo una causa frecuente de infecciones de tejidos blandos, infecciones endovasculares, neumonía bacteriana, artritis séptica, osteomielitis y sepsis1. Usualmente las infecciones por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SAMS) responden adecuadamente al tratamiento con penicilinas isoxazólicas; mientras que las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SAMR), representan un reto importante en la terapéutica, al ser resistentes a la mayoría de los betalactámicos y otras familias de antibióticos disponibles2. El reconocimiento temprano de la neumonía por SAMR permite la instauración de terapias antibióticas óptimas lo cual se traduce en mejores desenlaces clínicos. Lograr este cometido exige un adecuado conocimiento de la población desde el punto de vista clínico y epidemiológico. La población del Hospital Militar Central es predominantemente militar lo cual la hace especial y probablemente diferente a otras poblaciones. Esto dificulta la aplicabilidad de factores de riesgo conocidos para infección por SAMR en otros estudios. Por esta razón se desarrolló este estudio con el fin de caracterizar la población con neumonía por SAMR del Hospital Militar Central, como un primer acercamiento para evaluar el comportamiento de esta entidad en nuestra población.

Material y Método

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal de pacientes mayores de 15 años de edad con diagnóstico de neumonía por SAMR en el Hospital Militar Central. El muestreo realizado fue no probabilístico por conveniencia. Se tomaron todos los resultados de cultivos de esputo, lavado broncoalveolar, líquido pleural y hemocultivos en pacientes mayores de 15 años con diagnóstico clínico y confirmado mediante estudio radiológico de neumonía bacteriana. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 15 años, diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), neumonía asociada a los cuidados de la salud, neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilador con confirmación microbiológica para SAMR en cultivos de esputo, lavado broncoalveolar, liquido pleural o hemocultivo. Se excluyeron del estudio los pacientes con diagnóstico de neumonía nosocomial producto de la estancia en instituciones diferentes al Hospital Militar Central y aquellos pacientes cuyas historias clínicas no contaran con los datos suficientes para el estudio. A partir de reportes antibiogramas se seleccionaron los pacientes con aislamiento positivo para SAMR, discriminándose por fenotipo adquirido en comunidad y hospitalario, según antibiograma. Posteriormente se consultaron las historias clínicas y se extrajeron las variables a tener en cuenta en los pacientes que recibieron diagnóstico de neumonía bacteriana. Se realizó una descripción inicial de las características sociodemográficas y clínicas de la población a estudio. Se calcularon las proporciones para las variables cualitativas y las medidas de tendencia central con sus respectivas desviaciones estándar para las variables cuantitativas. Se realizó una descripción gráfica de las variables más representativas dentro del estudio. El protocolo fue evaluado y aprobado por el comité de ética de investigación del Hospital Militar Central, considerándose como estudio sin riesgo.

Resultados

Durante el periodo de 4 años de estudio, hubo 211 aislamientos correspondientes a S. aureus en cultivos positivos, de los cuales 22 correspondieron a neumonía bacteriana por SAMR. La neumonía nosocomial fue la forma más frecuente de presentación (54,5%); de inicio tardío en el 66,7% de los pacientes; seguida por la neumonía adquirida en la comunidad (36,3%). Solo se documentó un caso de neumonía asociada a los cuidados de la salud y uno asociado a broncoaspiración. No se registró ningún aislamiento de SAMR en pacientes con neumonía asociada a ventilador (ver figura 1 y 2). La CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) encontrada para vancomicina en la población estudiada fue 0,5 mcg/ml, 1 mcg/ml y 2 mcg/ml, correspondientes al 50%, 49% y 1% respectivamente. Se presentaron 13 casos de neumonía bacteriémica, correspondientes al 59,09%.

La mediana de edad para los pacientes fue de 38,5 años, con edad mínima de 18 y edad máxima de 90 años. El 72,7% correspondían a hombres. El 36,3% de los pacientes eran militares activos, el 31,82% militares retirados o civiles; no hubo datos respecto a la ocupación en el 31,82% de los pacientes. De los 8 casos de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, 5 casos se presentaron en militares activos (ver figura 3). NAC fue más frecuente en la población entre los 18 – 49 años (87,5%) (ver tabla 1). De los pacientes con NAC por SAMR el 25% tuvo consumo de antibióticos en los 3 meses previos; ninguno tuvo historia de hospitalización reciente ni se documentaron comorbilidades en este grupo. En los pacientes con neumonía nosocomial el 58,3% tuvo una hospitalización en los últimos 3 meses. La frecuencia de comorbilidades fue del 92,3% siendo la enfermedad renal crónica (41,67%) y la malignidad (41,67%) las más frecuentes. Igualmente la exposición previa a antibióticos fue positiva en el 25% de los pacientes (ver tabla 2). El único caso de neumonía asociada a broncoaspiración fue en un paciente con diagnóstico previo de infección por VIH con inmunosupresión severa. En cuanto al curso clínico de la enfermedad, el 100% de los pacientes debutaron con fiebre, en el 75% hubo leucocitosis significativa al ingreso (mayor de 12000 células/mm3 ), opacidades alveolares multilobares en la radiografía de tórax en el 50% y derrame pleural en el 85,7% de los pacientes. El 50% de estos pacientes recibieron tratamiento en hospitalización general y el 50% restantes en unidad de cuidados intensivos (UCI) (ver tabla 1). El 80% de los pacientes con diagnóstico de neumonía bacteriana nosocomial ingresaron al hospital por motivos diferentes a procesos infecciosos. La fiebre estuvo presente en el 75% de los afectados, leucocitosis en el 41,6%. La radiografía de tórax reveló opacidades multilobares en el 50% y derrame pleural tan solo en el 33,3%. El 83,3% de estos pacientes recibieron tratamiento en pisos y el restante 16,6% en UCI. Del total de pacientes con diagnóstico de neumonía bacteriana, el 95,45% de los casos (21 pacientes) correspondieron a aislamiento con fenotipo de resistencia compatible con CAMRSA (del inglés Community Acquired Methicilin Resistant Staphylococcus aureus). Solo un paciente, con diagnóstico de neumonía asociada a los cuidados de la salud, tuvo un aislamiento correspondiente a fenotipo de HA-MRSA (del inglés Hospital Acquired Methicilin Resistant Staphylococcus aureus) Se usó terapia antibiótica empírica combinada (2 o más antibióticos) en el 100% de los pacientes con diagnóstico de NAC, siendo la combinación de penicilinas, vancomicina y macrólidos las más frecuentes). En el 41,6% de los pacientes con neumonía nosocomial, la combinación más frecuente fue de betalactámico con vancomicina.

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