Caso clínico 03-2018. Mujer de 62 años con tos, parestesias y orinas espumosas

Mujer de 62 años, natural de Cajamarca y procedente de Lima, con historia de un año de evolución, de inicio insidioso y curso progresivo, caracterizado por orinas espumosas, parestesias en miembros inferiores y tos. Un año antes del ingreso notó orina espumosa, por ello acudió a consulta médica. Un estudio de sedimento urinario reveló presencia de hematíes 20 por campo, sin presencia de dismórficos y la proteinuria en 24 horas de 842 mg. Además, le realizaron estudios de autoinmunidad encontrándose ANCA P positivo 1/640 por inmunofluorescencia, diagnosticándosele vasculitis. Cuatro meses antes del ingreso presentó parestesias de miembros inferiores, simétricas y bilateral; se le realizó un estudio de electromiografía que fue informada como polineuropatía distal, sensitivo motora tipo axonal que afectaba extremidades inferiores.

Se le indicó tres pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida, sin presentar mejoría de la proteinuria ni de las parestesias. Un mes antes de su ingreso, refirió tos productiva, se le realizó radiografía de tórax y se le diagnosticó bronquiectasias. Le indicaron tratamiento con claritromicina, presentando mejoría parcial. Un cultivo de esputo mostró crecimiento de Aspergillus sp; se le inició tratamiento con itraconazol, pero no mostró mejoría. Debido a que tenía programado otro pulso de ciclofosfamida se debía desfocalizar y descartar tuberculosis pulmonar programándose una fibrobroncoscopía para obtención de muestras. Durante la broncoscopia presentó bradicardia severa con compromiso del sensorio siendo trasladado a choque trauma en paro cardiorrespiratorio; se procedió a RCP avanzado por 7 minutos recobrando funciones vitales e ingresando a la unidad cuidados intensivos de nuestra institución.

En las funciones biológicas, el apetito estaba conservado, la sed aumentada, refería insomnio, así como pérdida de 7 kg de peso en un año, sudor disminuido, orinas espumosas, deposiciones conservadas y estado de ánimo triste. Tenía antecedente de tuberculosis pulmonar en la niñez y recibió tratamiento por seis meses. Se le diagnosticó bronquiectasias secuelares y aspergilosis pulmonar recibiendo tratamiento con itraconazol por 14 días. En la revisión anamnésica de aparatos y sistemas refirió caída de cabello desde hace cuatro meses y tos crónica desde hace cinco meses. El tratamiento que recibía por su enfermedad actual era enalapril 10 mg, prednisona 50 mg e hidroclorotiazida 25 mg, por día. El examen físico post RCP mostró presión arterial de 110/70, frecuencia cardiaca 113, frecuencia respiratoria 36, saturación de 96% a FiO2 : 50%; estaba en mal estado general, regular estado de hidratación, mal estado nutricional, en decúbito dorsal pasivo, la piel tibia, frialdad distal, llenado capilar menor a 2 segundos, no cianosis; enfisema subcutáneo en región anterior supraclavicular, en pulmones, el murmullo vesicular estaba disminuido en ambas bases con presencia de roncantes difusos; los ruidos cardíacos eran rítmicos, taquicárdicos, con pulsos periféricos débiles; el abdomen era blando con ruidos hidroaéreos presentes.

Al examen neurológico, estaba despierta, con escala de Glasgow de 10/15, tenía hemiparesia izquierda y hemianestesia ipsilateral, reflejos osteotendinosos conservados, signos de Hoffman y Babinski presentes en el lado izquierdo, pupilas isocóricas y fotoreactivas. Los exámenes de laboratorio al ingreso se muestran en la tabla 1; la serología para VIH, HBsAg y Anti Hepatitis C fueron negativos; ANCA, Anti MPO, ANA, perfil ENA, factor reumatoide, negativos y C3 y C4 , normales. Los resultados del examen de orina y proteinuria en 24 horas previos, se muestran en la tabla 2.

La radiografía de tórax mostró enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumotórax bilateral, presencia de bronquiectasias en ápices pulmonares, y atelectasia en base hemitórax izquierdo (Figura 1) y la tomografía de tórax de alta resolución en ventana parenquimal mostró extensa lesión secuelar con bronquiectasias y tractos fibróticos biapicales (Figura 2). Además, se realizó resonancia magnética encefálica (Figuras 3 y 4), que mostró en secuencia flair y difusión un infarto subagudo tardío de localización subcortical de distribución difusa en hemisferio cerebral derecho y fronto-parietal izquierdo presentando áreas de hiperemia. La angioresonancia de los sistemas carotídeos y vertebro basilar a nivel intracraneal fue normal. El electrocardiograma al ingreso mostró taquicardia sinusal, eje en 0°, complejos de bajo voltaje en derivadas precordiales, trastorno de la conductibilidad intraventricular (patrón de fragmentación) (Figura 5).

Se indicó a su ingreso oxigenoterapia, tratamiento antibiótico con ceftazidima y clindamicina, hidrocortisona, inhaladores, siendo su evolución favorable mejorando el Glasgow a 15/15, pero persistiendo hemiplejia izquierda. Pasa a piso de medicina 14 días posteriores al ingreso, para completar estudios. Se realiza un ecocardiograma transtorácico que muestra función sistólica del ventrículo izquierdo deprimida en grado leve con fracción de eyección de 47% y disfunción diastólica grado I con remodelación concéntrica de ventrículo izquierdo, regurgitación mitral leve, efusión pericárdica leve sin trombos. Se realizó también una ecografía renal con riñones de tamaño normal, aumento de la ecogenicidad y pérdida de la diferenciación cortico medular, informándose como signos de nefropatía crónica bilateral. Se llevó el caso a discusión de especialidades.

Enrique Oshiro Romero 1,a, Milthon Blanco Mamani 1,b

1 Servicio de Medicina Interna, Departamento de Medicina, Hospital Cayetano Heredia. Ministerio de Salud. Lima, Perú.

a Médico Asistente; b Médico Residente de 3er año

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http://www.upch.edu.pe/vrinve/dugic/revistas/index.php/RMH/article/view/3453/3683

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