Caso clínico vía aérea difícil (VAD) en CMA

CASO CLÍNICO

Mujer de 43 años sin RAMc ni antecedentes personales de interés que acude a la urgencias con cuadro de dolor abdominal, siendo diagnosticada por el Servicio de Cirugía General de Apendicitis Aguda. Dado que cumple los criterios anestésico-quirúrgicos de la Unidad de CMA para ser incluida en el programa de cirugía ambulante (paciente ASA I-II que no se prevé que presente complicación quirúrgica alguna), se propone hacer apendicectomía laparoscópica y si, tras la cual, se confirma la inexistencia de complicaciones quirúrgicas, pasar a la URPA de la CMA y ser dada de alta tras una estancia algo más prolongada a lo largo del día. Valoración preanestésica por parte del anestesiólogo de guardia Valoración de la vía aérea: Mallampati I/IV, rigidez cervical leve, apertura bucal normal, distancia tiromentoniana > 6 cm, test de la mordida I, circunferencia cervical < 40.

Intraoperatorio

Tras completar la lista de verificación de seguridad quirúrgica (checklist) y la monitorización del paciente con ECG, SatO2 y PANI, se procede a la inducción anestésica con fentanilo (2 mcg/kg) y propofol (2 mg/kg) y se administra el bloqueante neuromuscular rocuronio (0,6 mg/kg). Ventilación con mascarilla facial sin dificultades (Han I). Se realiza una primera laringoscopia directa por el residente de segundo año, visualizando un Cormack III-IV/ IV por la interposición delante de la glotis de una masa supraglótica (Figura 1), impidiendo visualizar la glotis y solo parcialmente la epiglotis. Se intenta introducir guía Frova sin éxito. Se decide retirar el laringoscopio y ventilar de nuevo al paciente con mascarilla facial (continúa siendo ventilable, Han I) mientras se declara la situación de VAD, se cambia de operador y se consigue un videolaringoscopio (Airtraq azul para TET flexometálico n.º 7,5). El segundo intento de laringoscopia directa lo realiza el adjunto, intentando de nuevo introducir una Frova sin conseguirlo. Se decide cambiar de dispositivo para la tercera laringoscopia y utilizar un Airtraq, con el cual, con la ayuda de la Frova, se logra la intubación. El paciente mantuvo en todo momento una saturación periférica de oxígeno por encima de 95 %. Se decide avisar al otorrino de guardia para valoración, visualizando una masa de aspecto quístico, adyacente a la cuerda vocal derecha, determinando que puede tratarse de un quiste de retención. Recomienda que, tras el alta, la paciente acuda a las consultas de ORL para estudio. La cirugía se realiza sin incidencias y la paciente es extubada de manera exitosa tras comprobar la reversión completa del bloqueo neuromuscular y asegurarse de que responde adecuadamente a estímulos y obedece órdenes.

Postoperatorio

La paciente es llevada a la URPA de la CMA donde tiene lugar la recuperación postanestésica y adaptación al medio sin incidencias, por lo que es dada de alta a domicilio portando un informe de VAD y la cita para la consulta de ORL.

VÍA AÉREA DIFÍCIL

En 1990, el Dr. Caplan y cols. publicaron en Anesthesiology “Eventos respiratorios adversos en anestesiología: análisis cerrado de reclamaciones” (1) tras realizar un exhaustivo análisis retrospectivo de los litigios médico-legales registrados a lo largo de un periodo de 5 años en EE. UU. Esta publicación puso de manifiesto que las principales causas de la mayoría de las lesiones cerebrales irreversibles y muertes asociadas a los procedimientos anestésicos fueron la IET difícil, la intubación esofágica y la ventilación inadecuada. Como consecuencia de dichos hallazgos, la American Society of Anesthesiologists (ASA) creó en el mismo año un grupo de trabajo experto sobre el manejo de la vía aérea difícil (VAD) cuyo producto final fue el primer algoritmo “Practice guidelines for management of the difficult airway” (2) publicado por la ASA en 1993, con posteriores actualizaciones en 2003 y 2013 (Figura 2). Numerosas sociedades de anestesiología han desarrollado sus propias guías, entre ellas, de especial importancia las de la DAS (Difficult Airway Society) (3) en Reino Unido, publicadas en el 2004 y reeditadas en el 2015 (Figura 3). Las versiones actualizadas de las guías de la ASA y la DAS son las más ampliamente adoptadas y han servido de referencia para el desarrollo de otras. Sin embargo, no existen algoritmos ni normas universales, por tanto, las diferentes guías son solo recomendaciones que se basan en la evidencia científica, en análisis bibliográficos rigurosos y en la opinión de expertos que se realizan por consenso (4,5). Estos algoritmos no son siquiera de obligado cumplimiento y han de adaptarse a cada hospital y a las habilidades y dispositivos de cada servicio. Las principales diferencias entre las diferentes guías radican en la organización del algoritmo, los dispositivos alternativos, el número de intentos de IET y las técnicas de acceso quirúrgico. Todas las guías requieren actualizaciones periódicas a la luz a de los avances tecnológicos en curso y de los cambios del conocimiento médico. A pesar de estas guías y algoritmos, el NAP4 (The 4th Nacional Audit Proyect) (6), desarrollado en 2011 por el Royal College of Anesthetists, y la DAS, sobre complicaciones mayores en el manejo de la vía aérea, objetivó que hasta casi un 40 % de los casos registrados de vía aérea difícil se debieron a cuestiones donde diversos factores humanos contribuyeron a los resultados adversos descritos. Durante una situación de crisis es común que el volumen de información sobrepase la capacidad de procesamiento de los implicados. Por ello, si el manejo de la vía aérea se vuelve difícil después de la inducción de la anestesia, debe declararse de forma clara, de modo que sea más sencillo el paso de un plan al siguiente facilitando la progresión a través de una estrategia preestablecida clara. El grupo de VAD del HGU Gregorio Marañón hemos diseñado nuestro propio algoritmo de VAD (Figura 4) en función de nuestras habilidades y dispositivos de los que disponemos que fue aplicado a nuestro caso clínico. Por tanto, resumiendo según nuestro algoritmo de VAD no prevista, los pasos fueron los siguientes:

– 1.ª laringoscopia directa (C-L III-IV/IV) por persona no experimentada. En esa misma laringoscopia, se intenta paso de Frova sin éxito. ↓

– Plan A: se pide ayuda, se cambia de operador, se busca otro dispositivo (videolaringoscopio) y se comprueba que el paciente sigue siendo ventilable (Han I) a paciente no intubable pero sí ventilable y se hace una 2.ª laringoscopia directa por persona experimentada con nuevo intento de paso de frova sin éxito. ↓

– Plan B: se utiliza un videolaringoscopio para una 3.ª laringoscopia. Con el Airtraq y la ayuda de la frova se logra introducir el TET entre las cuerdas.

CONCLUSIONES

– La evidencia indica de manera consistente que el tratamiento exitoso de la VAD requiere el cumplimiento de estrategias específicas preestablecidas. Estas guías y algoritmos tienen como objetivo simplificar la formulación de planes para facilitar el manejo de la VAD y minimizar la incidencia de resultados adversos.

– Puntos clave de la estrategia a seguir que proponemos:

  1. Evaluación preoperatoria de la vía aérea
  2. Preparación preinducción: optimización de la postura, preoxigenación desnitrogenización y oxigenación apneica.
  3. VAD prevista: acceso a la vía aérea con el paciente despierto.
  4. VAD imprevista o paciente inconsciente o no colaborador: el principio fundamental debe ser siempre mantener la permeabilidad de la vía aérea, la oxigenación y la minimización del riesgo de aspiración.
  5. Escenario no intubo-no ventilo: acceso invasivo a la vía aérea.
  6. Extubación y cuidados postoperatorios: la vigilancia postoperatoria es esencial para diagnosticar y tratar los posibles efectos adversos de la manipulación de una VAD, de especial importancia en caso de cirugía ambulatoria de cara al alta domiciliaria. Es esencial documentar detalladamente la dificultad encontrada en la ventilación e intubación, describir las diferentes técnicas utilizadas indicando éxito o fracaso y aportar los informes correspondientes tanto al paciente como en su historia clínica.

M. Alonso Mateos Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación: pág. 98

http://www.asecma.org/Documentos/Articulos/02_2_Ponencias_2.pdf

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