Cesárea en paciente con trombosis portal crónica y trombocitopenia: reporte de caso

Resumen

Presentamos el caso de una gestante a término con síndrome antifosfolípido primario, trombosis portal crónica, esplenomegalia masiva, varices esofágicas y trombocitopenia. La paciente fue intervenida mediante una cesárea electiva bajo anestesia general para minimizar el riesgo de rotura del bazo y de las varices, con un resultado favorable para la madre y el neonato.

La trombosis portal crónica es una entidad poco frecuente, motivada por distintas causas, principalmente las diátesis trombóticas. Induce un aumento de la presión portal, con desarrollo de circulación colateral, esplenomegalia y trombocitopenia. La gestación en estas condiciones se considera de alto riesgo, pero no está contraindicada si la enfermedad está estabilizada. El manejo de estas pacientes debe ser multidisciplinar y su seguimiento, estrecho; el diagnóstico y tratamiento de las posibles varices esofágicas es esencial. La decisión sobre el modo de finalizar la gestación y el manejo anestésico deben individualizarse en cada caso, en función de factores obstétricos, de la presencia o no de varices y trombocitopenia, y de las comorbilidades asociadas.

Caso clínico

Tras la aprobación por el Comité de Ética de nuestra institución, presentamos el caso de una gestante a término de 29 años y 74kg. Con motivo de un aborto espontáneo 3 años antes, se le había diagnosticado un síndrome antifosfolípido primario, con trombosis portal crónica, esplenomegalia masiva y trombocitopenia; dicha trombosis condicionaba una hipertensión portal con varices esofágicas, circulación colateral esplenorrenal y fístulas arterioportales. Tras el diagnóstico, se inició anticoagulación con acenocumarol, que se sustituyó por 60mg de enoxaparina y 100mg de ácido acetilsalicílico diarios cuando la paciente expresó su deseo de una nueva concepción; se realizó, además, una esófago-gastroscopia que descartó la existencia de lesiones varicosas susceptibles de tratamiento endoscópico. La gestación había transcurrido sin incidencias y se programó una cesárea electiva por el riesgo de rotura esplénica con el trabajo de parto.

La exploración no reveló hallazgos patológicos a nivel cardiorrespiratorio, ni tampoco ningún predictor de vía aérea difícil. El día de la cirugía, la paciente presentaba 56.000 plaquetas.mm-3 (tabla 1); la SaO2 era del 85%, sin disnea, trabajo respiratorio ni cianosis. Se premedicó a la paciente con 50mg de ranitidina, 10mg de metoclopramida y 2g de cefazolina intravenosos una hora antes de la intervención. A su llegada a quirófano, se canalizaron 2 vías venosas de calibre grueso y la arteria radial, y se colocó una sonda vesical; se inició entonces la transfusión de un pool de plaquetas. Tras una preoxigenación de 3 min, se procedió a la inducción anestésica de secuencia rápida con 1mg.kg-1 de rocuronio, 2mg.kg-1 de propofol, 1mcg.kg-1 de remifentanilo y maniobra de Sellick; la intubación se consiguió al primer intento sin variaciones sustanciales de la presión arterial. La extracción fetal se facilitó con una ventosa, sin comprimir el abdomen. Hasta ese momento, la anestesia se mantuvo con O2 al 100% y sevoflurano al 1%; posteriormente se redujo la FiO2 al 50%, se suspendió la administración de sevoflurano y se inició una perfusión de remifentanilo (para evitar incrementos superiores a un 20% de la presión arterial o de la frecuencia cardiaca) y otra de propofol (para un BIS entre 40 y 60). Antes del fin de la intervención, se administraron por vía intravenosa 1g de paracetamol, 2g de metamizol magnésico, 10mg de cloruro mórfico y 4mg de ondansetrón, así como 200mg de sugammadex antes del despertar y de la extubación, con recuperación completa del bloqueo neuromuscular. Tras la extracción de la placenta, se inició una perfusión de oxitocina según protocolo.

Teresa López Correaa,, , José A. Sastre Rincónb

a Departamento de Anestesiología, Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila, España

b Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.revcolanest.com.co/es/cesarea-paciente-con-trombosis-portal/articulo/S0120334717300345/

Categorias