Cistoanexohisterectomía radical más nefroureterectomía unilateral en bloque por vía laparoscópica con extracción transvaginal. Consideraciones prácticas de una cirugía poco frecuente
Resumen
INTRODUCCIÓN
El carcinoma de células transicionales en vejiga es una de las patologías malignas más frecuentes, con una incidencia del 10% en hombres y del 4% en mujeres en los Estados Unidos1. La prevalencia conjunta con tumores del tracto urinario superior es rara, siendo del 2-4%2 . La cistectomía radical con linfadenectomía ilio-obturatriz bilateral es considerada el tratamiento de elección para aquellos casos de carcinoma músculoinvasor y/o de alto grado. No obstante, no se encuentra exenta de una morbilidad considerable. Por su parte, la realización de una nefroureterectomía es menester en los casos de tumores del árbol urinario superior de alto grado, invasivos, recurrentes o múltiples. En aquellos pacientes con compromiso de ambos componentes de la vía excretora, la realización de una cirugía radical conjunta se presenta como la principal opción. La utilidad de la laparoscopía en estos casos ha sido comunicada desde el año 19923 con el objetivo de evitar grandes incisiones, lo que disminuye el dolor posoperatorio, la estancia hospitalaria y permite una recuperación más rápida del paciente. Sin embargo, la curva de aprendizaje suele ser prolongada y la confección de la derivación urinaria constituye un gran desafío. La extracción vaginal de las piezas es sugerida en pacientes de sexo femenino con el afán de evitar una laparotomía y permitir un mayor confort posoperatorio4 . Es objetivo de este trabajo describir nuestra experiencia en dos casos con cistoanexohisterectomía radical y nefroureterectomía en bloque, ambas realizadas por vía laparoscópica y con extracción por vía transvaginal en pacientes con tumores en vejiga y árbol urinario superior concomitantemente.
CASOS CLÍNICOS Y MÉTODO
Caso clínico 1
Paciente de sexo femenino de 66 años de edad con antecedentes médicos de múltiples resecciones transuretrales de vejiga (RTUV) por carcinoma urotelial de alto y bajo grado (no mayor a pT1) con recaídas multicéntricas luego de instilación con BCG (bacilo de Calmette-Guérin). Durante control cistoscópico (VFC) se evidencian múltiples lesiones exofíticas arborescentes que ocupan gran parte del fondo y cara lateral izquierda vesical y, tras realizarse tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (EV), se observan lesiones exofíticas vesicales y en luz de uréter derecho. Debido a este hallazgo, se realiza VFC bajo anestesia general, donde se observan las lesiones en vejiga anteriormente descriptas y, al progresar a través del meato ureteral derecho con ureterorrenoscopio, se observan al menos ocho lesiones exofíticas en la luz ureteral y pelvis renal derecha. Se efectúa resección y biopsia de las lesiones vesicales y ureterales con diagnóstico histológico de carcinoma urotelial de alto grado sin infiltración de músculo detrusor en vejiga (pT1). Debido a la alta carga tumoral y la falta de respuesta a inmunoterapia endovesical, se indica cirugía de exéresis por vía laparoscópica, donde se realiza cistectomía, nefroureterectomía derecha, anexohisterectomía, linfadenectomía ilio-obturatriz bilateral con extracción de las piezas por vía vaginal y posterior confección de ureterostomía cutánea izquierda. El diagnóstico histológico es carcinoma urotelial de alto grado en pieza de nefroureterectomía más carcinoma urotelial de alto grado asociado a carcinoma in situ (CIS) en vejiga con compromiso de la lámina propia (pT1) y sin compromiso neoplásico ganglionar (0/20 ganglios). La paciente evoluciona favorablemente sin complicaciones, externándose al tercer día posoperatorio. Luego de un seguimiento de 19 meses, la paciente no presenta recaída de su enfermedad durante los controles imagenológicos.
Caso clínico 2
Paciente de sexo femenino de 81 años de edad con antecedentes médicos de hipertensión arterial y dislipemia que es remitida al Hospital Alemán por hematuria macroscópica de reciente inicio y hallazgo ecográfico de tumor vesical.
Se realiza VFC bajo anestesia general, donde se evidencia una gran masa tumoral en la pared vesical. Se lleva a cabo la resección parcial de la misma para biopsia con diagnóstico histológico de carcinoma sarcomatoide de vejiga. En TC de abdomen y pelvis con contraste EV se observa la masa intravesical anteriormente descripta con el agregado de imagen de defecto de relleno en pelvis renal izquierda (Figura 2). Se efectúa ureterorrenoscopia con biopsia de dicha lesión con diagnóstico histológico de carcinoma urotelial papilar de alto grado. Se indica cirugía de exéresis por vía laparoscópica, donde se realiza cistectomía, nefroureterectomía izquierda, anexohisterectomía, linfadenectomía ilio-obturatriz bilateral con extracción de las piezas por vía vaginal y posterior confección de ureterostomía cutánea derecha. El diagnóstico histológico es carcinoma urotelial de alto grado en pieza de nefroureterectomía más carcinoma sarcomatoide vesical con invasión de tejido adiposo (pT3a) y sin compromiso neoplásico ganglionar (0/16 ganglios). La paciente evoluciona con íleo que se resuelve con tratamiento médico, demorando su egreso hospitalario hasta el décimo día posoperatorio. Es readmitida 30 días después en muy mal estado general y con evidencia de una recaída múltiple en retroperitoneo, falleciendo a los 46 días de la cirugía (Tabla 1).
Gonzalo J. Vitagliano, Mauro Mieggi, Leandro Blas, Hernando Ríos Pita, Juan M. Guglielmi, Carlos A. Ameri
Servicio de Urología, Hospital Alemán, CABA, Argentina.
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
https://www.revistasau.org/index.php/revista/article/view/4135/3539
