Citología urinaria: ¿Qué sabemos?
Resumen
El cáncer de vejiga es, en frecuencia, el segundo cáncer urológico y representa una mortalidad significativa. Es necesario entonces contar con herramientas diagnósticas efectivas que contribuyan a la toma de decisiones terapéuticas y de seguimiento. La citología urinaria es un método útil para dicho fin, pese a que es bien conocida su baja capacidad de identificación de tumores de bajo grado. Se ha demostrado cómo la citología urinaria es capaz de predecir la presencia de tumores uroteliales de alto grado que son, finalmente, aquellos que ameritan intervención pronta y ponen en riesgo la vida del paciente. Correctamente utilizada, la citología urinaria representa un apoyo fundamental en la toma de decisiones cuando el urólogo aborda el cáncer de vejiga.
Introducción
Según los últimos datos de la Asociación Americana de Urología, aproximadamente 600.000 nuevos casos de cáncer de vejiga se diagnostican anualmente en los Estados Unidos, lo que condicionaría alrededor de 13.000 muertes al año por la enfermedad.[1] Es el segundo cáncer urológico más frecuente, con un riesgo global de desarrollarse durante la vida de 1 en 28.[1]
Han sido estudiados y utilizados diversos métodos para la detección de tumores de vejiga, dentro de los cuales la citología urinaria y la cistoscopia representan los pilares del diagnóstico. Es poco probable que alguna otra estrategia diagnóstica supere los datos que pueden ser obtenidos mediante la cistoscopia, por lo que difícilmente podrá ser reemplazada. La citología urinaria, por su parte, se ha mantenido como un método diagnóstico y de seguimiento, ofreciendo alta especificidad para los tumores uroteliales de alto grado. Sería ideal que la prueba contara con la misma capacidad de identificación en tumores de bajo grado, sin embargo, en esos tumores que representan menor riesgo de progresión y recurrencia, la urgencia del diagnóstico puede ser menos importante por este método. Además, la alta especificidad en los tumores de alto grado contribuye a la menor realización de instrumentaciones innecesarias (cistoscopias) y a planear estrategias de tratamiento más agresivas.[2]
La citología urinaria sigue siendo el método con el cual se comparan potenciales estrategias nuevas de detección de cáncer de vejiga. Su alta especificidad para tumores de alto grado le confiere muy pocos casos de falsos positivos. Aunque cuenta con una baja sensibilidad para los tumores de bajo grado, se conoce que a pesar de que la probabilidad de recurrencia superficial de una lesión de bajo grado es hasta el 80%, la progresión de ese tipo de lesión hacia una músculo-invasiva o metastásica solo representa el 15% de los casos.[3] La citología urinaria puede identificar la presencia de lesiones de alto grado, incluso antes de hacerse evidentes por vía cistoscópica, con lo que se indica su uso en el seguimiento y en la rebúsqueda de lesiones uroteliales in situ en el árbol urinario superior o uretrales.[3]
Con respecto a los tumores de bajo grado, con el trabajo de Croskey y cols., en 2015, se observó que la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la citología urinaria revisada por diferentes patólogos, cuando se comparaba con el resultado histopatológico, era del 21% – 53%, 81% – 95%, 71% – 90%, y 57% – 67%, respectivamente. El nivel de acuerdo entre los patólogos resultó ser apenas moderado. Se concluyó entonces que la citología urinaria ofrece baja sensibilidad aunque mejor especificidad para la identificación de lesiones de bajo grado, resultando en baja exactitud para su diagnóstico.[4]
Se han estudiado el uso de biomarcadores específicos para la identificación de tumores vesicales, dentro de los que se incluyen el análisis por imagen fluorescente, la inmunocitología de anticuerpos monoclonales, los productos de degradación de la fibrina, la medición de proteína de matriz nuclear y otros.[5] Métodos con igual técnica de recolección y con la ventaja del aumento de la sensibilidad para hacer diagnóstico y detectar la recidiva de las lesiones.[6]
Se han comparado los resultados de dichos métodos con los conseguidos con la citología urinaria y, en general, la citología es mejor para la identificación del cáncer urotelial de alto grado y especialmente del carcinoma in situ.[5] Cabe hacer énfasis en que la presencia de tumor urotelial de alto grado en la citología urinaria de un paciente con carcinoma papilar de bajo grado, sugiere lesiones no resecadas, carcinoma in situ o la presencia de carcinoma urotelial del tracto alto. La citología urinaria, entonces, aún se considera una herramienta útil en el manejo de los pacientes con tumores uroteliales.[5]
La mejor forma de recolectar la muestra de orina para la adecuada realización de una citología urinaria es la muestra de micción espontánea aleatoria[7]. Las muestras por cateterismo o por barbotaje pueden incrementar el número de células por muestra y ofrecer células mejor preservadas, pero no se recomienda realizar cateterismo de forma rutinaria para obtener muestras de orina con esa intención. En paciente con citología positiva, pero con cistoscopia negativa, se deben descartar lesiones del tracto urinario superior y CIS de vejiga; por lo que es razonable repetir la muestra de una citología positiva[7].
VandenBussche y cols., demostraron en 2015 la importancia del volumen urinario enviado como muestra para citología, concluyendo que volúmenes mayores de 30 ml ofrecen mayor probabilidad de brindar resultados positivos para lesiones de alto grado.[8] No se requiere preservación de la muestra en alcohol, incluso si se amerita tiempo prolongado de almacenamiento. Usando criterios adecuados, el diagnóstico diferencial de tumor urotelial versus cambios reactivos o por regeneración por litiasis, puede casi siempre ser realizado. Además, agentes intravesicales como la Mitomicina C, pueden generar cambios característicos en las células uroteliales, pero muy raramente pueden asemejarse a cambios por carcinoma.[9] Como se mencionó antes, existen otros métodos de identificación de tumores uroteliales, pero su uso de rutina aún requiere mayor refinamiento.[9]
Hasta hace unos años no existía una manera uniforme de reportar los resultados de una citología urinaria. Por tal motivo, el grupo del Hospital Johns Hopkins en Baltimore, Maryland (Estados Unidos), se encargó de diseñar una plantilla que estandarizara los diagnósticos cito-patológicos en la orina y permitiera a los urólogos manejar de forma uniforme a sus pacientes basados en los reportes generados de las muestras y les permitiera determinar qué pacientes deben ser llevados a cistoscopia.
La plantilla diagnóstica ([Tabla 1]) se basó, en parte, en el sistema Bethesda para citología ginecológica. El cual se clasificó en 5 categorías posibles: negativo, carcinoma urotelial, células uroteliales atípicas, otros y muestra inadecuada; las muestras inadecuadas son raras y usualmente se deben a baja celularidad o a material acelular.[10]
Oscar Leguizamón López
1 Residente de Urología, Universidad Nacional de Colombia, Colombia
Wilfredo Donoso Donoso
2 Urólogo, coordinador del postgrado de urología de la Universidad Nacional de Colombia, Colombia
Andrés Barrios
3 Médico General, Universidad de la Sabana, Colombia
Rodolfo Varela
4 Urólogo Oncólogo, profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá DC, Colombia
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0038-1676314
