Código encefalopatía hipóxico-isquémica: revisión sistematizada para entornos con recursos limitados
- ComiteNetMD
- 30 de julio de 2024
- Pediatria
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RESUMEN
Se estima que el 96% de los recién nacidos (RN) con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) nacen en entornos con recursos limitados (ERL) sin capacidad para ofrecer el estándar asistencial vigente desde hace cerca de 15 años en los países con altos recursos y que incluye hipotermia terapéutica, neuromonitorización continua electroencefalográfica y resonancia magnética, además de un control intensivo de las constantes vitales y del equilibrio homeostático. Esta situación no parece estar cambiando; sin embargo y aún con estas limitaciones, el conocimiento actualmente disponible permite mejorar la asistencia de los pacientes con EHI atendidos en ERL. El propósito de esta revisión sistematizada es ofrecer, bajo el término «código EHI», recomendaciones de prácticas asistenciales basadas en evidencia científica y factibles en ERL, que permitan optimizar la atención del RN con EHI y ayuden potencialmente a reducir los riesgos asociados a la comorbilidad y a mejorar los resultados neuroevolutivos. El contenido del código EHI se agrupó en nueve epígrafes: 1) prevención de la EHI, 2) reanimación, 3) primeras seis horas de vida, 4) identificación y graduación de la EHI, 5) manejo de las convulsiones, 6) otras intervenciones terapéuticas, 7) disfunción multiorgánica, 8) estudios complementarios, y 9) atención a la familia.
Introducción
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es la principal causa de daño cerebral adquirido y discapacidad en el recién nacido (RN) a término o casi término. Conlleva una enorme carga para la salud en términos de «años de vida perdidos» y «años vividos con discapacidad», además de un alto impacto emocional y económico en las familias y la sociedad1.
Se ha estimado que, en el año 2010, 1,15 millones de neonatos en el mundo (8,5‰ RN vivos) presentaron EHI, aconteciendo el 96% en países de renta media o baja (pRMB)2. Mientras que en países con rentas altas (pRA) la incidencia es inferior a 2‰ RN vivos, en los pRMB se calcula > 8‰.
El abordaje integral estándar del RN con EHI en los pRA incluye: hipotermia terapéutica (HT), neuromonitorización continua electroencefalográfica y realización de resonancia magnética (RM)3,4. Sin embargo, más de 15 años después de la implementación de este estándar asistencial, la realidad en los pRMB es muy diferente. Además, mientras que algunos ensayos clínicos y revisiones sistemáticas han observado un efecto neuroprotector de la HT utilizando equipos de bajo coste en pRMB5,6, otros no han encontrado una reducción de la mortalidad7,8, pudiendo ser perjudicial cuando se aplica en estos países9.
Diversas razones pueden estar tras la aparente falta de efecto consistente de la HT en pRMB, entre otras, carencias en: una cobertura sanitaria universal, la atención prenatal y al parto complicado, la calidad de los cuidados intensivos neonatales con escasez de personal médico o de enfermería, una alta proporción de nacidos sin posibilidad de transporte seguro a un hospital con recursos y deficiencias en la formación y experiencia de los profesionales, así como la ineficacia de los dispositivos de enfriamiento de baja tecnología. Además, es posible que algunas características poblacionales, como las tasas de infección y de retraso del crecimiento intrauterino, también desempeñen un papel2,7.
La brecha en la atención de los pacientes con EHI se ha ido acentuando entre regiones del mundo, dependiendo de la renta y también entre áreas en un mismo país, según los recursos disponibles. Esta situación está conduciendo al desaliento de muchos profesionales que trabajan en entornos con recursos limitados (ERL), quienes perciben que poco puede hacerse en esta entidad que para ellos sigue «huérfana de terapia». Sin embargo, se está infravalorando que, aún con las limitaciones de no disponer de HT ni de neuromonitorización, el conocimiento que existe permite mejorar la asistencia de los pacientes con EHI atendidos en ERL.
Nosotros preferimos hablar de ERL más que de pRMB, pues es bien conocido que puede existir una marcada heterogeneidad de recursos según el centro hospitalario6. El propósito de esta publicación es ofrecer recomendaciones de prácticas asistenciales, bajo el término «código EHI», que eviten aumentar el daño neurológico y ayuden potencialmente a mejorar los resultados neuroevolutivos en el RN con EHI atendido en ERL, sin disponibilidad de HT, neuromonitorización o RM, pero con Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) (fig. 1). Hablamos de código EHI debido a que la EHI es una patología «tiempo-dependiente» en la que el retraso diagnóstico o terapéutico influyen negativamente en su evolución y pronóstico, y en la que «activar un código» requiere sistemas de coordinación entre niveles asistenciales de diferente complejidad, así como la consolidación de procedimientos consensuados entre todos los profesionales sanitarios implicados en el proceso asistencial.
Alfredo García-Alix a,b, Juan Arnaez a,b,c, Gemma Arca a,d, Miriam Martinez-Biarge e
a Neurología Neonatal, NeNe Foundation, Madrid, España
b Neonatología, Ibero-American Society of Neonatology (SIBEN), New Jersey, EE. UU.
c Unidad Neonatal, Complejo Asistencial Universitario de Burgos, Burgos, España
d Departamento de Neonatología, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona, España
e Department of Paediatrics, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londres, Reino Unido
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