Colestasis intrahepática en el segundo trimestre del embarazo. Reporte de caso.
- netmd
- 10 de abril de 2018
- Ginecología y Obstetricia
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RESUMEN
La colestasis intrahepática, es la enfermedad hepática más común del embarazo. Se presenta predominantemente en el tercer trimestre, su incidencia está entre 0,2%-2% y varía dependiendo de la ubicación geográfica, grupo étnico, edad materna, gestas, antecedentes previos de hepatitis C, enfermedades biliares, factores ambientales y genéticos.
Se presenta paciente femenina de 26 años, con embarazo de 25 semanas de gestación, que manifiesta prurito de 14 días de evolución originándose en palmas y plantas, que se generaliza; concomitantemente presenta dolor abdominal en cuadrante superior derecho de 4 días de evolución, intensidad leve y de carácter cólico.
Los exámenes laboratoriales reportan: aspartato aminotransferasa: 53 U/L, alanina aminotransaminasa: 84 U/L, confirmando diagnóstico.
INTRODUCCIÓN
La colestasis intrahepática del embarazo (CIE) o Colestasis obstétrica/gestacional, es una enfermedad multifactorial del embarazo que clásicamente se presenta en el tercer trimestre y su inicio se caracteriza por presentar prurito, signo dominante, que se ve hasta en el 23% predominando en palmas y plantas que luego se generaliza hasta afectar tronco y cara, empeorando durante la noche, ocasionando insomnio; además se caracteriza por el aumento de la concentración ácida de la bilis sérica1,2.
La causa de CIE es desconocida, aunque es típica, en Honduras, nunca ha sido estudiada y por lo tanto, tampoco se cuenta con porcentajes de incidencia de referencia. Existen datos que involucran el efecto de hormonas reproductivas en mujeres genéticamente susceptibles y factores genéticos con patrón dominante limitado al sexo3. No está asociado a ninguna patología dermatológica a excepción de excoriación producida por el rascado, la tasa de recurrencia en embarazos posteriores es de 60-70%4.
Otros factores de riesgo reportados son la etnicidad, antecedentes familiares, hepatitis C, CIE en embarazos previos, gestación múltiple (22%)4 concepción después de fecundación in vitro (2,7%)4 y edad materna mayor a 35 años5.
No implica un riesgo materno, pero los riesgos para el producto aumentan, siendo estos: nacimiento pre término (60%), líquido amniótico meconial (16-58%), APGAR bajo, sufrimiento fetal y muerte in útero (90%)6, de ahí la importancia del diagnóstico y tratamiento oportuno. Los riesgos antes mencionados están relacionados de manera proporcional con niveles altos de ácidos biliares, estos a su vez producen efectos como, edema de vellosidades coriónicas, vasoconstricción en vasos sanguíneos placentarios y umbilicales que producen a su vez, hipoxia fetal6.
La ictericia se presenta predominantemente es las palmas y se ha reportado en 10-25% de las mujeres con la enfermedad. También pueden presentar otros síntomas como: náusea, malestar general, insomnio, irritabilidad y esteatorrea por mala absorción de grasas debida a la deficiencia de ácidos biliares en el intestino4.
Las concentraciones totales séricas de ácidos biliares incrementan en los casos de CIE y pueden ser la primera y única anormalidad en los exámenes de laboratorio. El ultrasonido hepático puede ser útil para excluir otras causas de colestasis o revelar cálculos biliares en la vesícula biliar pero no para hacer el diagnóstico definitivo de colestasis Intrahepática6.
La etiología de las complicaciones fetales es poco conocida pero está, es asociada con el flujo de ácidos biliares dentro de la circulación fetal ya que se cree que el feto disminuye la capacidad para excretar ácido cólico a través de la placenta y como consecuencia provoca vasoconstricción de los vasos placentarios y aumento de la sensibilidad miometrial a la oxitocina, desencadenando así partos pre término e incluso asfixia fetal7,8.
El diagnóstico se hace por la valoración clínica, exámenes de laboratorio en ayunas con o sin aumento de enzimas hepáticas, por exclusión de otras patologías hepáticas y otras causas de prurito. Los marcadores más útiles para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad son los ácidos biliares totales y los índices de ácido cólico-quenodesoxicólico y de glicina-taurina7,9.
Se recomienda excluir otras causas de prurito y disfunción hepática: perfil de hepatitis A, B y C, pruebas de detección del virus de Epstein Barr y Citomegalovirus, estudios de autoinmunidad para hepatitis crónica, cirrosis biliar primaria y ultrasonido hepático4,10. Como en toda colestasis, puede haber un aumento del colesterol en todas sus fracciones, a excepción las lipoproteínas de alta densidad (HDL) que desciende11,12.
Se debe hacer lo posible por excluir tempranamente los siguientes diagnósticos diferenciales: hepatitis virales, hepatitis autoinmunes, colangitis primaria, enfermedad de Wilson, hígado graso, obstrucción de vía biliar extra hepática y síndrome HELLP; y de esta manera llegar al diagnóstico final y comenzar con el tratamiento correspondiente lo antes posible10.
El objetivo primordial del tratamiento médico es reducir los síntomas maternos, mejorar los parámetros bioquímicos, optimizar la viabilidad del feto, reducir el sufrimiento fetal, la prematuridad y la muerte intrauterina. En otras palabras, que la madre y el niño al final de la gestación se encuentren saludables11. Por esta razón, se debe dar suplemento de vitamina K si el tiempo de protrombina esta prolongado. La eficacia de emolientes tópicos para mejorar el prurito es desconocido7.
Dentro del tratamiento farmacológico se encuentra el ácido ursodesoxicólico (UDCA), un ácido biliar hidrofílico natural que constituye aproximadamente un 3% de los ácidos biliares en los seres humanos. En la actualidad se considera tratamiento de primera línea12,13. El pronóstico materno es bueno y los síntomas se resuelven rápidamente después del parto14.
Jackeline Tercero-Vallecillo1,2,b; Alejandra Padilla-Santos1,b; Xochitl Torres-Vásquez1,2,b; Nancy Sanchez-Orellana1,2,c; Yadira Díaz-Tilguant1,a.
1 Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) Tegucigalpa. Honduras.
2 Asociación Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (ASOCEM-UNAH) Tegucigalpa. Honduras.
a Médico especialista en Ginecología y Obstetricia (Asesora).
b Sexto año de la carrera de Medicina.
c Quinto año de la carrera de Medicina.
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