Cómo Interpretar las pruebas de diagnóstico para el SARS-CoV-2 Covid 19

• netmd
• 3 de octubre de 2020
• Alergología e Inmunología Clínica
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Nandini Sethuraman, MD¹; Sundararaj Stanleyraj Jeremiah, MD²; Akihide Ryo, MD, PhD²

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) continúa afectando a gran parte del mundo. El conocimiento de las pruebas de diagnóstico para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) aún está en evolución, y es importante comprender claramente la naturaleza de las pruebas y la interpretación de sus hallazgos. Este punto de vista describe cómo interpretar 2 tipos de pruebas de diagnóstico que se utilizan comúnmente para las infecciones por SARS-CoV-2: la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) de IgM e IgG, y cómo los resultados puede variar con el tiempo (Figura).

Los intervalos de tiempo estimados y las tasas de detección viral se basan en datos de varios informes publicados. Debido a la variabilidad en los valores entre los estudios, los intervalos de tiempo estimados deben considerarse aproximaciones y la probabilidad de detección de la infección por SARS-CoV-2 se presenta cualitativamente. SARS-CoV-2 indica síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

aLa detección solo se produce si se realiza un seguimiento proactivo de los pacientes desde el momento de la exposición.

b Más probabilidades de registrar un resultado negativo que positivo mediante la PCR de un hisopo nasofaríngeo.

Detección de ARN viral por RT-PCR

Hasta ahora, la prueba más utilizada y confiable para el diagnóstico de COVID-19 ha sido la prueba de RT-PCR realizada con hisopos nasofaríngeos u otras muestras del tracto respiratorio superior, incluidos hisopos de garganta o, más recientemente, saliva. Diferentes fabricantes utilizan una variedad de objetivos de genes de ARN, y la mayoría de las pruebas se dirigen a 1 o más genes de la envoltura (env), nucleocápside (N), pico (S), ARN polimerasa dependiente de ARN (RdRp) y ORF1. Las sensibilidades de las pruebas a los genes individuales son comparables según los estudios de comparación, excepto la sonda del cebador RdRp-SARSr (Charité), que tiene una sensibilidad ligeramente más baja probablemente debido a un desajuste en el cebador inverso.

En la mayoría de las personas con infección sintomática por COVID-19, el ARN viral en el frotis nasofaríngeo medido por el umbral del ciclo (Ct) se vuelve detectable desde el día 1 de los síntomas y alcanza su punto máximo dentro de la primera semana del inicio de los síntomas. El Ct es el número de ciclos de replicación necesarios para producir una señal fluorescente, con valores de Ct más bajos que representan cargas de ARN viral más altas. Un valor de Ct menor de 40 se informa clínicamente como PCR positivo. Esta positividad comienza a disminuir en la semana 3 y posteriormente se vuelve indetectable. Sin embargo, los valores de Ct obtenidos en pacientes hospitalizados gravemente enfermos son más bajos que los valores de Ct de los casos leves, y la positividad de la PCR puede persistir más allá de las 3 semanas posteriores al inicio de la enfermedad, cuando la mayoría de los casos leves arrojarán un resultado negativo.2 Sin embargo, una PCR “positiva” El resultado refleja solo la detección de ARN viral y no necesariamente indica la presencia de virus viables.

En algunos casos, se ha detectado ARN viral mediante RT-PCR incluso más allá de la semana 6 después de la primera prueba positiva. También se han notificado algunos casos positivos después de 2 pruebas de PCR negativas consecutivas realizadas con 24 horas de diferencia. No está claro si se trata de un error de prueba, una reinfección o una reactivación. En un estudio de 9 pacientes, los intentos de aislar el virus en cultivo no tuvieron éxito después del día 8 del inicio de la enfermedad, lo que se correlaciona con la disminución de la infectividad más allá de la primera semana3. Esa es en parte la razón por la que la “estrategia basada en síntomas” de Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) indican que los trabajadores de la salud pueden regresar al trabajo si “han pasado al menos 3 días (72 horas) desde la recuperación definida como la resolución de la fiebre sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre y la mejora en síntomas respiratorios (p. ej., tos, dificultad para respirar); y han pasado al menos 10 días desde que aparecieron los primeros síntomas ”4.

La línea de tiempo de la positividad de la PCR es diferente en otras muestras que no sean hisopos nasofaríngeos. La positividad de la PCR disminuye más lentamente en el esputo y aún puede ser positiva después de que los hisopos nasofaríngeos sean negativos.3 En un estudio, se observó positividad de PCR en las heces en 55 de 96 (57%) pacientes infectados y permaneció positiva en las heces más allá del hisopado nasofaríngeo por una mediana de 4 a 11 días, pero no se relacionó con la gravedad clínica.2 Se encontró que la persistencia de la PCR en el esputo y las heces era similar según la evaluación de Wölfel et al.3

En un estudio de 205 pacientes con infección confirmada por COVID-19, la positividad de RT-PCR fue más alta en las muestras de lavado broncoalveolar (93%), seguida de esputo (72%), frotis nasal (63%) y frotis faríngeo (32%) .5 Los resultados falsos negativos se produjeron principalmente debido a que la recolección de la muestra no se tomó en el momento adecuado en relación con el inicio de la enfermedad y la deficiencia en la técnica de muestreo, especialmente de hisopos nasofaríngeos. La especificidad de la mayoría de las pruebas de RT-PCR es del 100% porque el diseño del cebador es específico de la secuencia del genoma del SARS-CoV-2. Pueden producirse resultados positivos falsos ocasionales debido a errores técnicos y contaminación del reactivo.

Detección de anticuerpos contra el SARS-CoV-2

La infección por COVID-19 también se puede detectar indirectamente midiendo la respuesta inmune del huésped a la infección por SARS-CoV-2. El diagnóstico serológico es especialmente importante para los pacientes con enfermedad leve a moderada que pueden presentarse tardíamente, más allá de las primeras 2 semanas del inicio de la enfermedad. El diagnóstico serológico también se está convirtiendo en una herramienta importante para comprender el alcance del COVID-19 en la comunidad y para identificar a las personas inmunes y potencialmente “protegidas” de la infección.

El marcador serológico más sensible y más temprano son los anticuerpos totales, cuyos niveles comienzan a aumentar a partir de la segunda semana del inicio de los síntomas.6 Aunque se ha encontrado que el ELISA de IgM e IgG son positivos incluso desde el cuarto día después del inicio de los síntomas