¿Cómo tratar la hipertensión arterial sistémica? Estrategias de tratamiento actuales

• netmd
• 12 de enero de 2022
• Cardiología
• 0 Comments

Resumen

La hipertensión arterial sistémica es una enfermedad que afecta casi a la mitad de la población. Su compleja fisiopatología, que afecta principalmente a los sistemas renal, hormonal, cardiovascular y neurológico, ha permitido tener diferentes estrategias farmacológicas para tratar cada uno de esos sistemas y así regular la tensión arterial. La American Heart Association en el 2017, la European Society of Cardiology en el 2018 y, por último, la International Society of Hypertension en el 2020, publicaron recomendaciones para el diagnóstico, monitoreo y tratamiento de la hipertensión arterial. La definición de tensión arterial normal o hipertensión varía de acuerdo con cada guía. Las recomendaciones en los cambios del estilo de vida son muy similares, al igual que el tratamiento farmacológico mediante inhibidores del sistema renina-angiotensina, antagonistas de canales de calcio y diuréticos tiazídicos y solo en casos seleccionados el uso de antagonistas de la aldosterona o betabloqueadores.

Introducción

La hipertensión arterial sistémica es una de las enfermedades con mayor prevalencia en la población mundial, ya que aparece en el 30-45% de los adultos. Afecta a todos los sistemas del organismo humano, por lo que un control poco adecuado puede tener múltiples manifestaciones clínicas. Debido a la gran diversidad de información, varias asociaciones han publicado sus recomendaciones y en esta revisión mostraremos las generalidades de esta enfermedad y compararemos las estrategias de manejo disponibles.

Fisiopatología

La hipertensión arterial se origina por una combinación de factores genéticos y ambientales, de los cuales la herencia constituye del 30 al 50%, resultando la mayoría de los casos poligénicos, mientras que los factores ambientales inducen modificaciones epigenéticas. El mantenimiento de la presión arterial normal es el resultado del equilibrio entre el gasto cardiaco y las resistencias vasculares periféricas. Esto se puede afectar por alteraciones en el sistema renal, hormonal, cardiovascular y neurológico, las cuales pueden elevar el gasto cardiaco, resistencias o ambas, ocasionando hipertensión^1,2.

Los principales mecanismos fisiopatológicos para la aparición de hipertensión arterial sistémica son: a) la disminución en excreción renal de sodio, que aumenta el volumen y precarga; b) la activación de endotelina 1, que ocasiona vasoconstricción sistémica³; c) a nivel vascular la disfunción endotelial por especies reactivas de oxígeno evita la liberación de óxido nitroso, un potente vasodilatador, y d) la hiperactividad simpática, tanto central y periférica, que aumenta las resistencias periféricas. Por otra parte, recientemente se ha demostrado que la obesidad es un factor estimulante de la actividad simpática y que hay ciertas enfermedades, como la artritis reumatoide, que aumentan el riesgo de padecerla. También se debe tener en cuenta que la hipertensión arterial se puede asociar al consumo de ciertos fármacos, como inhibidores de calcineurina (tacrolimús y ciclosporina) y anticuerpos monoclonales inhibidores de factor de crecimiento vascular endotelial (bevacizumab), ya que disminuyen la producción de óxido nítrico, aumentan la endotelina 1 y alteran de la natriuresis, principalmente en pacientes mayores de 60 años, siendo reversible al descontinuar el medicamento⁴. Por consiguiente, al entender que la hipertensión es resultado de varios mecanismos, se justifica iniciar tratamiento con combinaciones de estrategias y fármacos.

Modificaciones en el estilo de vida

En primer lugar se encuentran las estrategias dietéticas, que incluyen la dieta mediterránea y la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), las cuales demostraron disminución de eventos cardiovasculares mayores y descensos medibles de la tensión arterial sistólica^5,6.

El consumo de sodio ha sido motivo de controversia, ya que en los estudios epidemiológicos se ha encontrado que tanto la ingesta de niveles bajos como altos se asocia a eventos cardiovasculares adversos⁷. La European Society of Cardiology (ESC) propone un consumo de sal no mayor de 5 g/día, es decir, lo equivalente a 2 g de sodio, mientras que la International Society of Hypertension (ISH) recomienda el consumir 4.7 g/día de este elemento^8,9. Por último, debemos dejar en claro que el objetivo de las recomendaciones es evitar añadir sal a los alimentos, además de establecer estrategias sociales para disminuir o restringir su uso.

El consumo de alcohol se ha asociado con la aparición de desenlaces cardiovasculares adversos, sobre todo con el consumo excesivo de estas bebidas, debido a su efecto presor. Las recomendaciones actuales limitan su consumo a 14 unidades/semana en hombres y 8 unidades/semana en mujeres, teniendo en cuenta que 1 unidad es equivalente a 125 ml de vino o 250 ml de cerveza^8,10. En cuanto a otras bebidas, debemos resaltar los efectos benéficos del consumo del café y del té negro o verde, ya que se ha demostrado que pueden disminuir la tensión arterial, aunque de manera discreta. Por último, hay que desaconsejar el consumo de bebidas endulzadas debido a su alto contenido en sodio y a su relación con la aparición de sobrepeso, obesidad, síndrome metabólico y diabetes mellitus¹¹.

En cuanto al sobrepeso y la obesidad se ha encontrado que un índice de masa corporal ≥ 25 kg/m² aumenta el riesgo de elevación de la tensión arterial en un 50%, además de tener una asociación con mayor mortalidad cardiovascular. Para reducir este riesgo se debe incentivar la pérdida de peso y para eso se debe establecer un programa multidisciplinario que incluya modificación dietética, ejercicio regular, asesorías motivacionales y, en casos seleccionados, intervenciones bariátricas. Todas las estrategias deben encaminarse a tener un índice de masa corporal entre 20 y 25 kg/m², además de una circunferencia de cintura < 94 cm en hombres y < 80 cm en mujeres¹².

La actividad física aeróbica disminuye hasta 8.3 mmHg la tensión arterial sistólica y 5.2 mmHg la diastólica en pacientes con hipertensión arterial. Se recomienda realizar al menos 30 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada durante 5 a 7 días a la semana, mientras que el aumentar la actividad física moderada a 300 minutos/semana o la actividad vigorosa a 150 minutos/semana pueden mejorar en mayor proporción los niveles de tensión arterial¹³.

Por último, hay que desalentar el consumo de tabaco mediante el consejo médico, estrategias farmacológicas con vareniclina y terapia de reemplazo con nicotina o bupropión además de consejería conductual, las cuales pueden tener una tasa de éxito del 70 al 100%¹⁴.

Opciones farmacológicas

A pesar de lo anteriormente mencionado, en la gran mayoría de los pacientes los cambios en el estilo de vida no son suficientes, por lo que se debe añadir terapia farmacológica. Las principales clases de fármacos que pueden utilizarse son: inhibidores del sistema renina-angiotensina, antagonistas de canales de calcio y diuréticos tiazídicos. En la siguiente sección desarrollaremos sus principales características y efectos adversos, mientras que en la tabla 1 se muestran los principales fármacos utilizados.

Tabla 1. Principales fármacos para el manejo de la hipertensión arterial sistémica

Rodrigo Gopar-Nieto1, Alejandro Ezquerra-Osorio2, Nancy L Chávez-Gómez2, Daniel Manzur-Sandoval3, Grecia I. M. Raymundo-Martínez2

¹Unidad Coronaria; 

²Servicio de Cardiología; 

³Departamento de Terapia Intensiva Cardiovascular.

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.archivoscardiologia.com/frame_esp.php?id=264