Comorbilidades en la esclerosis múltiple y su influencia en la elección del tratamiento

RESUMEN

Los estudios clínicos de tratamientos para personas con esclerosis múltiple (pEM) se realizan en poblaciones seleccionadas, que excluyen a pacientes que presenten comorbilidades o medicaciones concomitantes. Sin embargo, un gran porcentaje de las pEM tiene alguna enfermedad adicional, que podría afectar a la respuesta y la elección del tratamiento. El objetivo de esta revisión es valorar cómo pueden las diferentes patologías concurrentes impactar en la elección de las terapias modificadoras de la enfermedad (TME) en las pEM. Se seleccionaron artículos relevantes mediante búsqueda en PubMed. Las comorbilidades se agruparon, a los fines de mejor ordenamiento de los artículos encontrados, en patologías diversas: autoinmunes, infecciones crónicas, cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, oncológicas, neuropsiquiátricas y epilepsia. En cuanto a las patologías autoinmunes, es clave tener en cuenta los efectos de las TME sobre ellas y la posibilidad de interacción con sus tratamientos específicos. Las terapias inmunomoduladoras son seguras para personas con infecciones crónicas. Los tratamientos inmunosupresores, en general, están contraindicados en personas con infecciones activas. En las comorbilidades cardiovasculares y metabólicas deben tenerse en cuenta las potenciales reacciones de infusión asociadas a anticuerpos monoclonales, y los fenómenos asociados al inicio de tratamiento con moduladores del receptor de la esfingosina-1-fosfato. Las TME con efecto inmunosupresor están contraindicadas en personas con malignidades activas. Aunque la patología psiquiátrica de por sí no impide el uso de TME, debería tenerse precaución cuando aparecen nuevos síntomas psiquiátricos, y siempre tenerse en cuenta su monitorización y tratamiento. Por este motivo, entre los múltiples factores que deben considerarse a la hora de iniciar o cambiar una TME en pEM, las comorbilidades constituyen un elemento muchas veces decisivo.

Introducción

En los últimos años se ha generado un interés creciente en el conocimiento acerca del impacto de la presencia de comorbilidades en personas con esclerosis múltiple (pEM). Se define como comorbilidad a cualquier enfermedad crónica adicional que coexiste en un individuo con una patología índice dada, la cual no es una complicación obvia de esta enfermedad primaria [1].

A pesar de la existencia de múltiples terapias modificadoras de la enfermedad (TME) [2], la práctica de la medicina personalizada en la esclerosis múltiple (EM) es aún una necesidad no satisfecha. Los ensayos clínicos se realizan en poblaciones seleccionadas, que excluyen a pacientes que presenten comorbilidades o con medicación concomitante [3]. Sin embargo, un 40-66% de las pEM tiene alguna enfermedad adicional que podría afectar a la respuesta al tratamiento [4].

Diversos estudios han mostrado una asociación entre la presencia de comorbilidades y la EM, incluyendo aumento en la tasa de recaídas, progresión de la discapacidad, empeoramiento en el estado cognitivo y mayor tasa de mortalidad [5]. Muchas de estas patologías son tratables y podrían influir también en el curso de la enfermedad.

La EM comparte factores de riesgo y mecanismos inmunopatológicos con otras enfermedades autoinmunes [6]. Sin embargo, los estudios sobre la prevalencia de enfermedades autoinmunes en pEM son variables y no muestran diferencias significativas en comparación con la población general [7,8]. Algunos estudios informan de un mayor riesgo de enfermedades autoinmunes, como enfermedad inflamatoria intestinal, uveítis, pénfigo, psoriasis y artritis reumatoide en pEM [9]. La presencia de comorbilidades autoinmunes puede influir en el curso de la enfermedad, como mayor riesgo de recaídas en personas con artritis reumatoidea [10], o cursos de enfermedad más leves en personas con enfermedad inflamatoria intestinal concomitante [11].

Se ha observado un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en pEM, con un aumento en el riesgo de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca [12]. En cuanto al riesgo de cáncer en pEM, los estudios muestran resultados inconsistentes, aunque no parece haber un mayor riesgo general de desarrollar cáncer en comparación con la población general [13]. Sin embargo, la supervivencia puede ser menor en pEM que desarrollan cáncer [14]. La depresión y otros trastornos depresivos son comórbidos comunes en las pEM, con tasas más altas que en la población general [15]. Además, se han encontrado síntomas de leves a moderados de depresión y ansiedad en etapas tempranas de la enfermedad [16]. También se ha observado un mayor riesgo de suicidio en pEM en comparación con la población general [17].

En resumen, aunque las pEM pueden tener un mayor riesgo de ciertas comorbilidades autoinmunes y enfermedades cardiovasculares, no parece haber un mayor riesgo de desarrollar cáncer en general. Sin embargo, la depresión y otros trastornos depresivos son comorbilidades comunes en las pEM.

Está claro que la presencia de algunas comorbilidades puede ser una contraindicación en la prescripción de una TME, y que la comorbilidad podría influir en la adhesión, la persistencia, la tolerabilidad y la posible efectividad del tratamiento. Por otra parte, algunos tratamientos pueden incrementar la carga de la comorbilidad para las pEM. Un estudio canadiense de 10.698 pacientes encontró que la probabilidad de iniciar una TME disminuía con el aumento en el número de condiciones comórbidas, y que la cardiopatía isquémica y la ansiedad eran las asociadas con menor probabilidad de inicio del tratamiento [18]. Sin embargo, en el análisis de una cohorte italiana seguida entre 2010 y 2016 no se encontró que la comorbilidad influyera en la elección de la primera TME, pero estuvo significativamente asociada a la probabilidad de cambio de terapia por intolerancia [4].

El objetivo de esta revisión es valorar cómo pueden las diferentes comorbilidades impactar en la elección de la TME en las pEM.

A. Barboza, V. Sinay, R. Alonso, E. Carnero-Contentti, J. Hryb, B. Silva, D. Tavolini, M.C. Ysrraelit, J. Correale

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https://neurologia.com/articulo/2023277/esp

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