Complicaciones cardiovasculares de la diabetes mellitus tipo 2 y su relación con la enfermedad renal

RESUMEN

La enfermedad cardíaca coronaria es actualmente la principal causa de muerte en todo el mundo y, junto con la Diabetes Mellitus, representa una grave amenaza para la salud de los pacientes con enfermedad renal. La Diabetes Mellitus presenta mecanismos que pueden vincular la aterosclerosis acelerada y el aumento del riesgo cardiovascular en diferentes tipos de población sin importar sexo o edad y aumentar la prevalencia de la enfermedad renal. La enfermedad renal, en situaciones como el descontrol hiperglucémico crónico y la hipertensión arterial participan activamente en la patogenia del daño estructural sobre las nefronas, inicialmente a nivel mesangial que luego, origina un daño más difuso que tiene una gran asociación con los estadios clínicos de Mogensen que son progresivos y que al pasar los años llegan a manifestarse como insuficiencia renal terminal. Por lo tanto, en la presente investigación recolectamos 30 artículos que cumplían con los criterios de inclusión de los 4607 disponibles en las diferentes bases de datos sobre las complicaciones en los pacientes con Diabetes Mellitus y sugerimos una asociación entre la hiperglucemia y los cambios metabólicos intracelulares que pueden provocar estrés oxidativo, inflamación de bajo grado y disfunción endotelial, con llevando a complicaciones, enfermedades de origen cardiovascular y enfermedad renal.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas (Diabetes tipo 1, tipo 2 y gestacional) identificadas por hiperglucemia consecuencia de un déficit en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambos1,2, debido a una alteración hormonal y/o estilos de vida inadecuados. Además, es una enfermedad de etiología multifactorial, y en ocasiones incierta, resaltando la influencia de 2 tipos de factores: ambientales o modificables y factores genéticos o no modificables3 (Grafico 1). La DM no es sólo una enfermedad conocida en la actualidad, sino que se anticipa que su prevalencia se extienda, sobre todo en los países desarrollados4 , según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el número de personas con diabetes ha aumentado de 108 millones en 1980 a 422 millones en 2014 y la American Diabetes Association reporta que 30.3 millones de Estadounidenses tenían diabetes para el 2015 y de estas cifras 7.2 millones no fueron diagnosticados; pero resulta preocupante la predicción de que al llegar al año 2025 su prevalencia se habrá incrementado hasta aproximadamente 300 millones5 . Grafico 1. Etiología multifactorial de la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular.

Cabe señalar, que en el caso de las personas genéticamente predispuestas a la obesidad y el sedentarismo; estas conducen a la insulinoresistencia, situación que origina a la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y probablemente a largo plazo obesidad acompañada de otros factores de riesgo cardiovascular (CV) como la dislipidemia e hipertensión arterial; siendo este conglomerado de patologías denominado síndrome metabólico6 . No obstante, también se puede asociar la DMT2 a complicaciones no cardiovasculares como: neuropatía con un porcentaje del 25%, que multiplica 20 veces el riesgo de la pérdida de visión y nefropatía con un 23%, que incrementa 25 veces el riesgo de padecer insuficiencia renal. Además, alrededor de un 90% de las personas diabéticas son diabetes mellitus tipo 2, que es un trastorno progresivo con un inicio lento y ligero. Por lo tanto, de los 15,6 millones de adultos diabéticos que se cree que hay en Estados Unidos, se calcula que 5,4 millones continúan sin haber sido diagnosticados7 en una población de 20 a 74 años8 . Por esta razón, entre las principales causas de muerte en pacientes con DM2 son la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), que a nivel renal se manifiesta con la típica enfermedad renal por lesión vascular y a nivel cardiaco demostrada por enfermedad coronaria, que con lleva a un infarto agudo del miocardio. Como también, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, arteriopatías por micro y/o macroangiopatía diabética e insuficiencia cardíaca (IC). Siendo, la microangiopatía perjudicial en los riñones, ojos y nervios. Y la macroangiopatia a las arterias coronarias, la circulación cerebral y las arterias periféricas de las extremidades inferiores1, todo lo anterior por consecuencia a un daño endotelial generalizado (Grafico 2). Grafico 2. Progreso del daño endotelial.

Desde el punto de vista de enfermedad cardiovascular o DM, ambas patologías pueden desencadenar de manera conjunta u independiente una microangiopatia cuya lesión puede generar enfermedad renal (ER). En la historia natural de la ER por DM se ha visto atenuada por la aparición de agentes que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Sin embargo, en ausencia de tratamiento, hay una progresión a través de las fases de la acumulación de matriz extracelular mesangial asintomática, microalbuminuria, macro-albuminuria y, finalmente, nefropatía proteinúrica.

La ER se logra definir como la presencia de una alteración estructural o funcional renal cuya duración es mayor a los 3 meses, con o sin deterioro de la función renal; o un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/ min/1,73 m2 sin otros signos de enfermedad renal9 . Además, se podría identificar mediante marcadores renales como: Proteinuria elevada, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular, estructurales histológicas y estructurales en pruebas de imagen. Como también, trasplante renal. Ahora bien, la enfermedad renal asociada a patologías vasculares y/o DM claramente al no ser tratada, progresa a una enfermedad renal crónica (ERC) y esta, en algunos casos suele ser asintomática, pero no es imposible de detectar. Por otra parte, existe evidencia de que el tratamiento puede prevenir o retrasar la progresión de la ERC, reducir o prevenir el desarrollo de complicaciones y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la ERC a menudo no se reconoce porque no hay síntomas específicos, y a menudo, no se diagnostica de manera temprana, y en algunas ocasiones ni en una etapa avanzada. Por otra parte, la enfermedad microvascular es muy frecuente en la enfermedad renal crónica. Específicamente, la retinopatía marcada por el desarrollo de nuevos vasos retinianos está presente en casi todos los casos de neuropatía diabética (NPD) en aproximadamente un 60%. Por lo tanto, la ausencia de retinopatía o la presencia de pequeñas alteraciones por ultrasonido; en este último grupo debería provocar una búsqueda de una etiología diferente de la ERC, ya que pueden existir otros trastornos renales primarios como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la enfermedad de cambio mínimo, entre otros. Adicionalmente, la nefropatía por IgA y la nefropatía membranosa pueden coexistir con la NPD. En algunas series, la nefropatía diabética puede ir acompañada de otro trastorno renal no relacionado con la hipertensión en 5 a 15% de los casos, los cuales, pueden con llevar a lesiones cardiovasculares o la muerte. Sin embargo, es justo decir que el infarto agudo de miocardio (IAM) es la causa más común de muerte en diabetes dentro y fuera del hospital; y la angina inestable se une para conformar los principales desencadenantes cardiovasculares. A su vez, la dificultad para atender el dolor de la angina clásica en DM ocurriría por denervación autonómica, enmascarando la sintomatología9 . Dicho lo anterior, la característica más destacada de la vasculopatía del diabético es la alta incidencia de esclerosis de la media (enfermedad de Monckeberg), debido a un mayor depósito de calcio en la túnica media10. Igualmente, una de las principales causas de mal pronóstico de la cardiopatía isquémica en pacientes diabéticos, es la miocardiopatía diabética11; que esta, es resultado de acumulación de productos residuales de la glucosilación en el miocardio12. Por consiguiente, los factores que generan la progresión de la disfunción cardíaca aún no han sido explícitamente distinguido; sin embargo, la obesidad está relacionada con un aumento en la rigidez diastólica cuando se diferencia con pacientes diabéticos no obesos13. Es por ello que, los factores que se relacionan al progreso de esta misma, pueden ser el envejecimiento, obesidad y estilos de vida poco saludables (sedentarismo, mala alimentación, tabaquismo, alcoholismo, etc.). Los cuales, ayudan al aumento gradual tanto de la DM como de las enfermedades cardiovasculares y renales14-16. Resaltando, que otras complicaciones crónicas de la DM incluyen enfermedad renal crónica, micro y macroangiopatia diabética, depresión17, demencia18 y disfunción sexual19, 20. Por ello, los distintos registros de consensos y guías de práctica clínica de las sociedades científicas aconsejan asignar a los pacientes diabéticos las mismas medidas de control que en pacientes no diabéticos para prevención secundaria;21 al igual, que los pacientes diabéticos con falla renal; la cual, comparte un papel indispensable en el desarrollo de la cardiopatía diabética (Grafico 3). Aunque, la hiperglucemia y la insulinoresistencia juegan un papel predominante en la fisiopatología de la DM, se considera que el metabolismo celular, la función, estructura, neuropatía autónoma y la desregulación neurohormonal son indispensable en el desarrollo de la cardiomiopatía asociada a la DM. Igualmente, la cardiomiopatía diabética esta estrechamente ligada al estrés oxidativo22, hiperglucemia23,24, hiperinsulinemia24,25 y en algunos casos a la hiperlipidemia24 (Grafico 4).

Pereira-Rodríguez Javier Eliecer, Ft. Esp. Mg.1 ; Pereira-Rodríguez Pedro MD2 ; Flores-Posadas Uriel3 ; Quintero-Gómez Juan Camilo4 ; Santamaría-Perez Karla Noelly5 ; Bravo-Acevedo Sandra6 .

Grupo de investigación Momentum (Universidad IPETH. Puebla, México).

1 Fisioterapeuta, Especialista en Rehabilitación Cardiopulmonar, Maestrante en Ciencias de la Salud, Maestrante en Innovación Educativa.

2 Médico general.

3-6 Estudiantes de Fisioterapia.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.nefrologiaargentina.org.ar/numeros/2018/volumen16_4/Art1_Dic_2018.pdf

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