Consenso cáncer de orofaringe avanzado estadios III Y IV.

• ComiteNetMD
• 4 de abril de 2025
• Oncología Médica, Otorrinolaringología
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INDICACIONES PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRIMARIO DEL CÁNCER AVANZADO DE OROFARINGE

CRITERIOS DE SELECCIÓN

Aunque el tratamiento estándar del cáncer avanzado de orofaringe (estadios II y IV) ha sido la quimiorradioterapia, algunos abordajes quirúrgicos como tratamiento inicial, ofrecen una opción en casos seleccionados, generalmente seguidos de tratamiento adyuvante. Varios estudios han reportado resultados comparables de supervivencia a los tres años comparando tratamiento quirúrgico con tratamiento quimio radiante. Algunos factores deben ser considerados para la selección del tratamiento, entre ellos, la localización y extensión del tumor, el estatus del VPH, la invasión neural, la extensión extra nodal (EEN), las condiciones y preferencias del paciente y la experiencia del equipo médico tratante, entre otros. En todo caso, las decisiones deben ser tomadas en una discusión interdisciplinaria. Por otra parte, luego de fracaso del tratamiento con quimiorradioterapia, bien sea persistencia o recurrencia de la enfermedad, la opción de elección, en los casos resecables es la cirugía. Inicialmente se utilizaron los abordajes quirúrgicos abiertos (mandibulotomía o faringotomía), con importante morbilidad funcional y estética. Con el advenimiento de técnicas sofisticadas, como la cirugía láser y la cirugía robótica, los abordajes transorales pasaron a ser la mejor opción quirúrgica por la menor morbilidad y mejor resultado funcional. Dichos abordajes quirúrgicos, en caso de enfermedad avanzada, requieren, en su mayoría, procedimientos reconstructivos de diferente complejidad, para restaurar la función y lograr mejores resultados cosméticos.

ABORDAJES TRANSORALES

Las nuevas técnicas quirúrgicas de resección y reconstrucción que proporcionan acceso y conservación funcional de las estructuras aerodigestivas han ampliado las opciones quirúrgicas para los pacientes con cáncer de orofaringe en estadio III o estadio IV (171). La evaluación cuidadosa y minuciosa de las condiciones clínicas del paciente, así como la meticulosa revisión de los estudios por imágenes (TC, RM, US, PET/CT, puede determinar la decisión de tratamiento quirúrgico primario en casos de estadios avanzados de cáncer de CCE de orofaringe.

El abordaje transoral supone por sí mismo la necesidad de técnicas depuradas con perfecto conocimiento anatómico y consideración real de las limitaciones y alcances de cada técnica. Factores a tomar en cuenta para resecabilidad: • Volumen tumoral. • Ubicación anatómica. • Estado o volumen ganglionar. • Estado funcional del órgano. • Factores pronósticos del tumor, conocidos por biopsia previa. • Condición P16 (+) P16(-). • Experiencia del equipo quirúrgico tratante. Modalidades de cirugía transoral: • Cirugía convencional. • Láser. • Robótica. • Ablación por radiofrecuencia. La cirugía transoral clásica, se realiza utilizando instrumentación tradicional y cauterio monopolar, se desarrolló por primera vez en un esfuerzo por minimizar la morbilidad asociada con la cirugía abierta. Aunque esta técnica tiene limitaciones importantes, principalmente una visualización deficiente y una maniobrabilidad limitada, todavía se usa hoy en día y se limita principalmente a tumores que pueden visualizarse directamente y manipularse con instrumentación e iluminación estándar (170). Los inconvenientes del abordaje transoral clásico llevaron al desarrollo de la cirugía transoral con láser, a finales de los años 1990, en la que retractores avanzados proporcionan acceso quirúrgico y visualización. La cirugía transoral con láser ofrece visualización mejorada más precisa que el cauterio monopolar (141,170,171). Las ventajas comparativas de cirugía transoral con láser incluyen un riesgo muy reducido de fístula, absceso y osteorradionecrosis, así como una estancia hospitalaria más corta, lo que puede reducir sustancialmente los gastos relacionados con el tratamiento. Los inconvenientes más importantes de la cirugía transoral con láser están relacionados con las dificultades para lograr la hemostasia (que puede requerir diatermia o clips quirúrgicos) y en la manipulación del tejido (171,172). Además, en el pasado, el equipo largo y rígido y el campo de visión estrecho de los laringoscopios más antiguos dificultaban las maniobras dentro de la compleja anatomía de la orofaringe. Sin embargo, el desarrollo de retractores más nuevos y laringoscopios más avanzados ha mejorado enormemente el acceso y la maniobrabilidad. A pesar de estas limitaciones, la cirugía transoral con láser sigue siendo ampliamente utilizado, particularmente en Europa. Un estudio estadounidense de 204 pacientes con carcinoma de células escamosas de orofaringe en estadio III-IV tratados con microcirugía láser transoral y disección del cuello encontró tasas de control local, SG y SLE de 97 %, 86 % y 82 % respectivamente en 3 años, y el CCE de orofaringe VPH positivo tuvo resultados aún mejores. La mayoría de los pacientes recibieron tratamiento adyuvante, RT/ quimiorradioterapia, lo que aumentó la toxicidad. Hay datos alentadores sobre microcirugía láser transoral en el Reino Unido. Los datos de Liverpool sobre 153 pacientes con cáncer de células escamosas de orofaringe T1-T3 (66 % VPH positivo) tratados con microcirugía láser transoral y disección del cuello demuestran una SG a 3 años de 84,5 %, una supervivencia específica de la enfermedad de 91,7 % y una supervivencia libre de enfermedad de 78,2 %. Los pacientes con CCE de orofaringe VPH positivo tuvieron una reducción del 71 % en el riesgo de muerte. El 83,6 % de los pacientes recibió tratamiento adyuvante. En ese trabajo también muestran una ventaja funcional con la cirugía transoral inicial en comparación con la quimio radioterapia primaria (173). La cirugía transoral láser se llevará a cabo de acuerdo con los principios descritos por Steiner y col., (174). Los tumores se extirparán en varias (al menos dos) piezas planificadas después de la resección transtumoral. Es obligatorio que se tomen biopsias marginales representativas del lecho tumoral en todos los casos de cirugía transoral con láser para garantizar la extirpación quirúrgica completa del tumor. Se permite la nueva resección cuando las biopsias marginales iniciales resultan positivas para la enfermedad microscópica. Si se obtienen biopsias marginales positivas en la nueva resección, se suspende el procedimiento.

Sección de Cabeza y Cuello. Sociedad Venezolana de Oncología

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